Ημερομηνία & τόπος θανάτου

Ημερομηνία & τόπος ταφής / αποτέφρωσης

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΘΑΝΟΝΤΟΣ / ΘΑΝΟΥΣΗΣ 

Ονοματεπώνυμο

Ονοματεπώνυμο πατρός

Ονοματεπώνυμο μητρός

Ιθαγένεια

Θρήσκευμα

Ημερομηνία & τόπος γέννησης

Τόπος κατοικίας (Δ/νση – Τ.Κ.)

Δήμος εγγραφής & αριθμός δημοτολογίου

Οικογενειακή κατάσταση

Επάγγελμα

Αριθμός ταυτότητας & ημερομηνία / αρχή έκδοσης

Α.Φ.Μ

Α.Μ.Κ.Α

Φορέας Ασφάλισης

Παρατηρήσεις (Βηματοδότης - Μεταλλικά Ενθέματα)

Σωματότυπος (Φυσιολογικός/ή – Υπέρβαρος/η)

Ονοματεπώνυμο συζύγου