PHIẾU TIẾP NHẬN THÔNG TIN
- Chúng tôi chỉ tiếp nhận các trường hợp đã tiêm ít nhất 01 mũi Pentaxim tại TT(mũi nhắc lại 03 sẽ không quá 12 tháng tuổi, mũi 04 không quá 24 tháng tuổi)
- Sổ tiêm của bé phải có xác nhận bằng chữ ký và con dấu, lịch sử tiêm lưu tại Trung tâm.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và Tên trẻ: *
Ngày tháng năm sinh của Bé: *
MM
/
DD
/
YYYY
Ngày đã tiêm mũi 1 Pentaxim:
MM
/
DD
/
YYYY
Ngày đã tiêm mũi 2 Pentaxim:
MM
/
DD
/
YYYY
Ngày đã tiêm mũi 3 Pentaxim:
MM
/
DD
/
YYYY
Trẻ cần nhắc lại mũi số: *
Họ tên Bố hoặc Mẹ:
Số điện thoại: *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms