Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Форма направления на консультацию
Avisos para el plantel escolar:
Если учащемуся грозит неминуемая опасность, немедленно свяжитесь с кризисной командой вашей школы или позвоните по номеру 911
Перед заполнением и отправкой этой формы направления, пожалуйста, свяжитесь с родителем/опекуном, чтобы они были проинформированы о вашем запросе на консультационные услуги
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Программы
*
Специальное Образование
План 504
Ни одна из вышеперечисленных
Required
Является ли учащийся бездомным или ребенком, находящимся под попечительством?
*
Да
Нет
Required
Дата подачи направления:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Имя учащегося:
*
Your answer
Фамилия учащегося:
*
Your answer
ID номер учащегося
:
Your answer
Название школы
:
*
Your answer
К
ласс:
*
Your answer
Имя родителя(ей)/ законного(ых) опекуна(ов):
*
Your answer
Контактные
данные
родителя
(
ей
)/
законного
(
ых
)
опекуна
(
ов
):
*
Your answer
Электронный
адрес
родителя
(
ей
)/
законного
(
ых
)
опекуна
(
ов
):
*
Your answer
Говорят ли родители/законные опекуны по-английски? Если нет, то какой язык они предпочитают?
Your answer
Учебная успеваемость:
*
Отличная
Хорошая
Удовлетворительная
Неудовлетворительная
Required
Посещаемость:
*
Отличная
Хорошая
Удовлетворительная
Неудовлетворительная
Required
Текущие симптомы и поведение. Пожалуйста, отметьте все подходящие варианты.
*
Сотрудничающий
Не сотрудничающий
Возбужденный
Агрессивный
Перечащий
Импульсивный
Чрезмерно активный
Легко отвлекающийся
Нехватка концентрации
Разгневанный
Раздражительный
Тревожный
Мало энергии
Утомляемость
Грустный
Ослабленное суждение
Ангедония (неспособность испытывать удовольствие)
Набор веса
Довольный
Плохая гигиена
Неподходящая одежда
Ухоженный
Взволнованный
Плачущий
Любящий спорить
Чрезмерное беспокойство
Неугомонность
Слуховые галлюцинации
Зрительные галлюцинации
Иллюзии
Неуместные действия
Other:
Required
Факторы риска:
*
Самоповреждающее поведение
История суицидальных мыслей
История мыслей об убийстве
История психиатрической госпитализации
Другое: ____________________________________________________________________
Ни один из вышеперечисленных
Required
Функционирование семьи:
*
История болезни
История психических заболеваний
История употребления наркотиков/алкоголя
Расторжение брака/развод
Заключение в тюрьму
Другое:____________________________________________________________________
Не сообщалось
Required
Какова медицинская страховка семьи?
*
Частная
Medi-Cal
Без страховки
Нет этой информации
Required
Получает ли учащийся в настоящее время консультацию от сторонней организации?
*
Да
Нет
Required
Направлен (имя/фамилия и должность):
*
Your answer
Причина
направления
(
пожалуйста
,
объясните
подробно
):
*
Your answer
Дополнительные комментарии (по желанию):
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Glendale Unified School District.
Report Abuse
Forms
