Request edit access
まなプロ 〜地域医療✖️多職種連携〜 参加申込
開催日: ①2025年9月28日、②10月26日、③11月16日、④12月27日
(①③10:00-11:30、②13:30-15:30、④14:00-16:00)
開催地:ヒロロ3階多世代交流室2
(〒036-8003 青森県弘前市駅前町9-20)
主催: 弘前大学地域医療サークルココプラ
連絡先：cocopula.hirosaki.univ@gmail.com
　　　
※企画中に撮影した写真・動画および記録を、個人が特定されない形で広報・報告・運営目的で使用する可能性があります。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
名前 *
所属（弘前大学医学科⚪︎年、⚪︎⚪︎病院）
※医療系でない方は、「なし」とお答えください
 *
メールアドレス（連絡用） *
参加する回にチェックを入れて下さい。
(現段階で参加が確定している企画のみ、選択して下さい。参加できる回が増えた場合には、再度フォームを送信して下さい。)
 *
Required
今回の企画をどのようして知りましたか？ *
質問があればご記載ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms