荒尾市中央公民館　11月・12月度講座受講申込書

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

　この申込フォームで、希望される講座の受講お申込みができます。

但し、申込人数が定員に達した場合は、お断りする場合がございますので予めご了承ください。

＊お申込みから3日以上たっても返信がない場合は、中央公民館までお電話ください。☎0968-62-0051

　以下をご確認ください。

○迷惑フォルダーに振り分けられていないかご確認ください。

○ドメイン指定受信設定されている場合は、当施設からのメールが受信できるよう、下記のドメインを

受信許可リストに追加し、再度お申込みください。

受信許可ドメイン : @gmail.com

araocity.cph01@gmail.com

・受講希望の講座またはイベント［複数受講希望も選択可］ *

防災教室地震編 11/22(土) 13:30～

免疫機能の維持向上(ヤクルト健康教室) 11/27(木) 10:00～

外国人との交流イベント～親子でクリスマスツリーパンづくり 12/7(日) 9:30～

クリスマスサンクスコンサート 12/21(日)13:00～

Required

・参加希望者名（複数名の場合すべてご記入ください）

・メールアドレスを記入願います。 *

・性別 *

男性

女性

保護者様のご年齢 *

２０歳～３０歳

３１歳～４０歳

４１歳～５０歳

５１歳～６０歳

６１歳以上

・お子様のご年齢　

※お二人参加の場合、次の質問覧にお答えください。

未就学児

小学生

中学生・高校生

Clear selection

・お子様がお二人の場合、二人目のお子様のご年齢を教えてください。

・ご住所

荒尾市

長洲町

玉名市

大牟田市

その他

Clear selection

・ご連絡先の電話番号

0 points

・お電話する場合、ご都合のよい時間帯を

教えてください。受付確認は、メール返信で行いますが、不明な点等お尋ねする場合があります。

午前中

午後 18:00まで

午後夜間 18:00～20時まで

・今回の講座、イベントは何でお知りになりましたか？ *

0 points

広報あらお

新聞（折込チラシ含む）

館内チラシ、ポスター

愛情ネット、公式ライン

知人からの紹介

その他

お申込ありがとうございました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入力内容にお間違いがなければ【送信】をお願いいたします。

0 points

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms