Request edit access
Nominácia na ocenenie Zdravotník roka v kategórii - Celoživotný prínos
Formulár môže vyplniť ktorákoľvek osoba, ktorá osobne pozná nominovanú osobu pracujúcu v pôsobnosti Nitrianskeho samosprávneho kraja a osobne ručí za správne a pravdivé informácie vyplnené vo formulári.
Odoslaním formulára zároveň vyjadrujete súhlas, podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, so spracovaním osobných údajov organizátorovi oceňovania zdravotníckych pracovníkov NSK.

Termín do 17. 4. 2023

Píšte spisovne a s diakritikou!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
1. Tituly pred menom
Napíšte všetky tituly nominovanej osoby, ktoré sa píšu pred menom.
2. Meno *
Napíšte len krstné meno nominovanej osoby.
3. Priezvisko *
Napíšte len priezvisko nominovanej osoby.
4. Tituly za menom
Napíšte všetky tituly nominovanej osoby, ktoré sa píšu za menom.
5. Názov a adresa pracoviska *
Napíšte názov a adresu pracoviska nominovanej osoby, kde vykonáva hlavnú činnosť.
6. Pracovné zaradenie *
Napíšte pracovné zaradenie, funkciu nominovanej osoby.
7. Telefónne číslo nominovanej osoby *
Napíšte telefónne číslo nominovanej osoby, na ktorom je možné overiť pravdivosť údajov z formulára a či bola s návrhom oboznámená a súhlasí s ním.
8. Email nominovanej osoby
Napíšte emailovú adresu nominovanej osoby.
9. Celoživotný prínos v zdravotníctve *
Popíšte aktivity alebo činy v oblasti zdravotníctva, ktoré nominovaná osoba konala v prospech odbornej alebo laickej verejnosti v pôsobnosti Nitrianskeho samosprávneho kraja. Napíšte v akej oblasti a pre koho sú prínosom.
10. Morálne a osobné vlastnosti *
Napíšte stručne a výstižne morálne a osobné vlastnosti nominovanej osoby.
11. Meno a priezvisko navrhovateľa *
Napíšte (titul) meno a priezvisko (titul za menom) navrhovateľa.
12. Pracovisko navrhovateľa *
Napíšte názov inštitúcie, v ktorej navrhovateľ pôsobí.
13. Funkcia na pracovisku navrhovateľa *
Napíšte funkciu navrhovateľa.
14. Kontaktná adresa navrhovateľa *
Napíšte adresu navrhovateľa (obec/mesto alebo pracovisko).
15. Telefónne číslo navrhovateľa *
Napíšte telefónne číslo navrhovateľa, na ktorom je možné overiť pravdivosť údajov z formulára.
16. Čestné vyhlásenie navrhovateľa *
Vyznačte obe možnosti. Overenie informácií vykoná pracovník ÚNSK. Navrhovateľ si je vedomý, že bez tohto overenia a vyjadrenia súhlasu nominovanej osoby, nebude nominácia schválená.
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms