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I.E.M. San Juan Bautista de la Salle de Zipaquirá
Registro y Control de ingreso a la INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Fecha *
NOMBRES COMPLETOS *
APELLIDOS COMPLETOS *
DOCUMENTO DE IDENTIDAD *
CURSO *
¿Usted presenta alguna de las siguientes enfermedades de Base? (COMORBILIDADES) 1. Enfermedad Cardiovascular, 2. Enfermedad Renal Crónica, 2. Enfermedad Respiratoria Crónica, 3. Enfermedad Hepática Crónica, 4. Diabetes, 5. Cáncer, 6. VIH/SIDA, 7. Tuberculosis (activa), 8. Hipertensión *
¿Convive con personas mayores a 60 años? *
De las personas con quien usted convive alguien presenta alguna enfermedad de Base (COMORBILIDADES) del listado anterior *
¿Presenta síntomas de FIEBRE? *
¿Tiene MALESTAR GENERAL? *
¿Tiene DOLOR de GARGANTA? *
¿Presenta FLUÍDOS NASALES (Síntomas de resfriado)? *
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