Request edit access
I.E.M. San Juan Bautista de la Salle de Zipaquirá
Registro y Control de ingreso a la INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Fecha *
NOMBRES COMPLETOS *
APELLIDOS COMPLETOS *
DOCUMENTO DE IDENTIDAD *
CURSO *
¿Usted presenta alguna de las siguientes enfermedades de Base? (COMORBILIDADES) 1. Enfermedad Cardiovascular, 2.  Enfermedad Renal Crónica, 2.  Enfermedad Respiratoria Crónica, 3.  Enfermedad Hepática Crónica, 4.  Diabetes, 5. Cáncer, 6. VIH/SIDA, 7.  Tuberculosis (activa), 8.  Hipertensión *
¿Convive con personas mayores a 60 años? *
De las personas con quien usted convive alguien presenta alguna enfermedad de Base (COMORBILIDADES) del listado anterior *
¿Presenta síntomas de FIEBRE? *
¿Tiene MALESTAR GENERAL? *
¿Tiene DOLOR de GARGANTA? *
¿Presenta FLUÍDOS NASALES (Síntomas de resfriado)? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of IEM San Juan Bautista De La Salle.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms