施設見学お申し込みフォーム
秋田大学医学附属病院総合診療医センターのホームページをご覧いただきありがとうございます。
施設見学のお申し込みにについては、下記よりお願いいたします。
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1.　お名前を教えてください。 *
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4.　連絡がとれる連絡先を教えてください。
（メールアドレス、電話番号など）
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5.　所属先を教えてください。
（学校名・勤務先など）
6.　ご希望の見学内容をご記入ください *
7.　見学の希望日時と希望時間をご記入ください。
 *
希望時間については、できるだけ詳しくご記入下さい。
※大学病院の見学を希望される場合、見学希望日はお申し込み日から2週間以降の日付をご記載下さい。
（例：〇月〇日の9：00～12：00まで希望、〇月〇日の8：30～17：00までの間で2時間程度など）
8.　見学される方の人数を教えてください。 *
9.　8. で3人以上を選択された方は見学を希望される方の人数を教えてください。
見学にあたっては、下記QRコード もしくはhttps://www.hos.akita-u.ac.jp/gpcenter/assets/file/contact/pledge_20230912.pdf より個人情報保護に関する誓約書をご確認ください。  *
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