30. Caso: Cuando ocurre un evento adverso
significativo en una organización de salud, como una medicación errónea, la
gerencia no solo investiga las causas inmediatas, sino que también implementa
sesiones de aprendizaje para que todo el personal conozca lo sucedido y se
tomen medidas para prevenir su recurrencia en otros servicios. Pregunta:
Según el documento, cuando un evento adverso tiene lugar, lo importante no es
solo determinar por qué las barreras fallaron, sino también: