Request edit access
MẪU KHAI BÁO Y TẾ NHẬT HUY KHANG
Nhằm chung tay phòng chống và tránh lây nhiễm Virus COVID - 19, Quý khách vui lòng điền đầy đủ thông tin dưới đây.
Rất mong Quý khách thực hiện và khai báo thông tin đúng, trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm nội dung khai báo trước pháp luật.
Dữ liệu Quý khách cung cấp hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch Covid-19
1) HỌ VÀ TÊN *
Giới tính *
NĂM SINH *
ĐỊA CHỈ HIỆN TẠI *
ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG *
1. Anh/Chị thuộc đối tượng: *
2. Trong 14 ngày qua, Anh/Chị có đi về từ nước ngoài hay từ vùng có dịch ở Việt Nam *
3. Trong 14 ngày qua, Anh/chị có tiếp xúc trực tiếp với người đi về từ nước ngoài hay từ vùng có dịch ở Việt Nam *
4. Trong 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với người nghi ngờ hoặc xác định nhiễm COVID - 19 (đang cách ly hoặc đang điều trị) *
5. Trong 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với người nghi ngờ hoặc xác định nhiễm COVID - 19 (đang cách ly hoặc điều trị)? *
6. Anh/Chị có người nghi ngờ hoặc nhiễm COVID-19 đang sống trong cùng gia đình? *
7. Trong 14 ngày qua, Anh/Chị có đi ra khỏi Tp Hồ Chí Minh không? *
8. Mục đích Anh/Chị ra khỏi Tp Hồ Chí Minh là gì? (Về quê/ Du lịch/ Công việc...)
9. Phương tiện đi lại là gì?
10. Thông tin chuyến đi (Nơi đi - Nơi đến - Ngày khởi hành - Ngày đến)
11. Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có xuất hiện các dấu hiệu nào không? *
Required
12. Trong vòng 7 ngày qua, Anh/Chị có đến các khu vực sau đây không *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of CÔNG TY TNHH NHẬT HUY KHANG. Report Abuse