Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Tam Adult School - Intro to Healthcare Pathways Workshop Registration Form
This is a registration form for the Intro to Healthcare Career Pathways Workshop. The workshop last 2 days. Day (1) you you will learn about different healthcare careers. Day (2) is the CPR workshop. The workshop is in person and
YOU MUST ATTEND BOTH DAYS
.
Free CPR Certificate available with completion of workshop.
Dates are TBD. Complete the form and we will reach out to you with the dates.
Este es un formulario de inscripción para el Taller de Introducción a las Vías Profesionales de Atención Médica. El taller dura 2 días. El día (1) aprenderá sobre diferentes carreras de médica. El día (2) es el taller de RCP. El taller es presencial y es NECESARIO ASISTIR A AMBOS DÍAS. Certificado de RCP gratuito disponible al finalizar de el taller. Las fechas están por determinar. Complete el formulario y nos comunicaremos con usted cuando las fechas esten disponisbles.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Full Name (Primer Nombre & Apellido)
*
Your answer
Cell Phone Number (Teléfono Celular)
*
Your answer
Email address (Correo Electrónico)
*
Your answer
Home Address: Street, City & Zip (Dirección de su casa)
*
Your answer
Date of Birth mm/dd/yyyy
(Fecha de Nacimiento) mes/día/año
*
Your answer
This class will be in English. Would you prefer it were in Spanish?) (
Esta clase
será en inglés
. ¿Preferirías que fuera en español?)
*
Yes (Si)
No (No)
Mark ALL that apply to you (Marque TODAS las que le apliquen a usted):
*
Single Parent (Madre o Padre Soltera(o)
Low Income (Ingresos Bajos)
English Language Learner (Estudiante the inglés)
Refugee (Refugiada(o)
Displaced Homemaker (Ama de casa desplazada)
Seasonal Worker (Trabajador(a) de temporada)
Homeless (Persona sin hogar)
Dislocated worker (Laid off) Trabajador(a) desplazado(a)
Veteran (Veterano)
Ex-offender (Felony) (ex delincuente)
None of the above (Ninguna de las respuestas anteriores)
Other:
Required
Mark ALL that apply to you (Marque TODAS las que le apliquen a usted):
*
CalWORKS
Job Corps
SS/SSA/SSDI (support for disability) (Discapacidado(a)
Food Stamps (Asistencia de alimento)
TANF (Temporary Assistance for Needy Families) (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas)
WIOA
Other:
Required
Labor Force Status (Marque UNA (1)Situación Laboral):
*
Employed (Emlpeado(a)
Unemployed (Desempleado(a)
Not Employed & not seeking work (Desempleado(a) y no esta buscando trabajo)
Retired (Retirado(a)
Education Outside of the U.S. (Educacion fuera de los Estados Unidos):
*
Completed Elementary School (Years 1-8) (Completete escuela primaria)
Earned High School Diploma (Obtuvo el diploma de escuela secundaria)
Earned Technical Certificate (Obtuvo certificado técnico)
Some college/no degree (Alguna educación superior)
College Graduate (Graduada(o) de la Universidad)
Graduate Studies (Estudios de postgrado)
None/Ninguno
Other:
Required
Education in the U.S.
*
ESL
GED
High School (Escuela secundaria)
Trade School (Escuela de comercio)
Other:
Required
What is your Ethnicity? Mark ALL that apply. (Cuál es su etnico/origen, marque TODAS las que apliquen a usted):
*
White (Etnia blanca)
Hispanic/Latin (Latino)
Black/African American (Afroamericana(o)
Asian (Asiática(o)
Pacific Islander (Isleño del pacífico)
Filipino
American Indian Nativo(a) Americano(a)
Alaska Native (Nativo(a) de Alaska
Required
Native Language you speak (Lenguaje Natal):
*
English
Spanish
Vietnamese
Portuguese
Other
Required
Income Level (Nivel de Ingreso):
*
Single person with income below $11,800 per year (Persona soltera con ingresos inferiores a $ 11,800 por año)
Married or couple with combined income below $16,000 per year (Casado o pareja con ingresos combinados por debajo de $16,000 por año)
Family of 3 with a combined income below $20,000 per year (Familia de 3 con un ingreso combinado inferior a $20,000 por año)
Family of 4 with a combined income below $28,000 per year (Familia de 4 con un ingreso combinado inferior a $28,000 por año)
Family of 5 or more with an income below $28,400 per year (Familia de 5 o más con un ingreso inferior a $28,400 por año)
None of the above (Ninguna de las anteriores)
Decline to state (Negarse a declarar)
Emergency Contact (Contacto de Emergencia): Name and phone number (Nombre y telefono):
*
Your answer
What would you like to achieve THIS SCHOOL YEAR?Choose 2 (Que le gustaría lograr este año escolar. Elija 2)
*
Improve Basic Skills (mejorar conocimientos básicos de educación)
Improve English skills (mejorar conocimientos del idioma ingles)
HS Diploma, passed GED (sacar su diploma de enseñanza medio o pasar el GED)
Get a Job (conseguir un trabajo)
Retain Job (mantener su trabajo)
Get a better Job (conseguir un trabajo mejor)
Enter College or Training (entrar a pre universidad o a un entrenamiento)
Work based project (entrar a un programa básico de entrenamiento)
Family Goal (una meta familiar)
U.S Citizenship (un programa de ciudadanía)
Military (militar)
Personal Goal (una meta personal)
Enter short term training (entrar a un programa de entrenamiento corto)
Get of TANF or other Public Assistance (salirse del programa de TANF o cualquier otra asistencia pública)
Other Attainable Goal (otra meta que quisiera cumplir este año escolar)
Required
Are you interested in pursuing training in any of the following areas? (¿Está interesado en continuar estudios en alguna de las siguientes áreas?)
Home Care Aide
Home Health Aide
Certified Nursing Assistant
Medical Front Office Assistant
Medical Assistant (Clinical)
Other
Clear selection
What devices do you have at home? ¿Qué dispositivos tienes en casa?
iPhone
Android
iPad
Tablet
Chromebook
Laptop
Computer
Other:
I hereby give Tamalpais Union High School District my permission to use images of me for promotional materials, the school website, and publications. This includes pictures taken during regular classes and special events through video, photo, or digital camera. I waive any rights of compensation, legal action, or ownership thereto. I understand that I won't be identified by name without additional permission.
Le doy permiso al Distrito de Tamalpais Union High School para usar imágenes mías para materiales promocionales, en el web de la escuela y publicaciones. Esto incluye fotografías tomadas durante clases regulares y eventos especiales mediante video, fotografía o cámara digital. Renuncio a cualquier derecho de compensación, acción legal o propiedad sobre el mismo. Entiendo que no seré identificado por nombre sin permiso adicional.
Yes, I do
No, I do not
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Tamalpais Union High School District.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report