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第37回岩手公衆衛生学会　参加登録フォーム
第37回岩手公衆衛生学会の参加登録フォームです。以下の項目についてご記入ください。
※参加申込が二重登録となった場合、後からの登録を優先します。なお、参加取り消しの場合は事務局宛（岩手医科大学衛生学公衆衛生学講座）に直接ご連絡ください。
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3) 所属先（複数ある場合は主要な1つ） *
4) 役職（上記の所属先におけるもの） *
5) メールアドレス *
6) 領収書・参加証明書の発行希望
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7) 岩手公衆衛生学会　学会員登録 *
8) 新規会員希望
7) の質問で「登録なし」と回答された方のみお答えください。
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9) （新規入会希望の方）ご連絡先の確認＜郵便番号・住所＞
 新規入会希望ありの方は、郵便番号・住所の入力を必ずお願いいたします。 職場の場合は、部署名も明記してください。
10) （新規入会希望の方）ご連絡先の確認＜電話番号＞
 新規入会希望ありの方は、電話番号の入力を必ずお願いいたします。 電話番号は日中につながりやすい番号を明記してください。
11) （日本医師会認定産業医の単位を取得する方）医籍登録番号
12) （日本医師会認定産業医の単位を取得する方）性別
13) （日本医師会認定産業医の単位を取得する方）生年月日（西暦）
14) その他
何か連絡事項がございましたら記入してください。
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