Request edit access
リダックくらぶ会員様向け「便利帳シリーズ」特別販売お申込みフォーム
この度は「便利帳シリーズ」のご購入、誠にありがとうございます。
以下11項目のご記入をお願いします。（1〜8は必須事項となります）

※転売は固く禁じます。見つけた場合は厳正に対処いたします。
※入力いただいた個人情報は、本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。
※入力いただいた個人情報は、当社にて厳重に管理し、本目的以外では使用いたしません。
※便利帳一媒体につき一件のお申し込みとなります。
※ニューヨーク州にお届けの場合のみTAXがかかります。
※送料はご負担いただきます。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. お名前（アルファベット） *
2. お届け先住所 *
【建物名・アパート部屋番号・City・State・Zip code】をご記入ください。
3. 電話番号 *
4. リダックくらぶ会員番号（6桁） *
5. メールアドレス *
6. 購入希望の本をお選びください *
※一種の便利帳につき一件のお申し込みとなります。
7. ご希望冊数をご記入ください。（数字のみご記入ください）
 *
8. お支払い方法をお選びください。 *
8-a【クレジットカードを選択の方へ】カード情報をご記入ください。
【Card Number, CVV, Exp. (Month/Year), Card Holder's Name, Zip Code】をご記入ください。
8-b【クレジットカードを選択の方へ】カードタイプをお選びください。
8-c【請求書発行を選択の方へ】お送り先メールアドレスが【5. メールアドレス】と異なる際はご記入ください。
9. ご購入者様の年代を教えてください。
Clear selection
10. なぜ本誌を購入しましたか？
Clear selection
11. 本誌をどこで知りましたか？
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Us-benricho.com.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms