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Formulario de orientación para derivación profesional
Este formulario es el primer paso para cuidar tu salud mental. 
Queremos conocerte, saber tus necesidades y encontrar al profesional con quien construir en conjunto.
💚 En este espacio encontraras a psicólogos/as, psiquiatras y acompañantes terapéuticos.
Toda la información es confidencial y será utilizada solo con fines de contacto profesional.

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Desde cuando sentís esto? *
Como afecta tu vida diaria?  *
¿Estás tomando medicación psiquiátrica?
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¿Tuviste alguna crisis en salud mental (momento de desborde intenso que pone en riesgo tu vida o la de otros) en los últimos 6 meses?  *
¿Tuviste alguna internación por salud mental en los últimos 6 meses? *
¿Te sentís en riesgo, con pensamientos de quitarte la vida, de hacerte daño o hacerle daño a alguien actualmente?  *
Contacto de un allegado en caso de emergencia (número de teléfono y nombre) *
¿Preferís atención presencial o virtual? *
¿ En qué localidad, barrio preferís que te atiendan en caso de ser presencial?
¿En qué momento del día podrías tener las sesiones? *
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¿Buscas atención particular, obras sociales (importante especificar cual) o factura para reintegro? *
En caso de que ninguno de nuestros PSICÓLOGOS atienda con tu obra social preferís:   *
En caso de que ninguno de nuestros PSIQUIATRAS atienda por tu obra social preferís:  *
En caso de que ninguno de nuestros AT trabaje con tu obra social preferís:  *
Motivos por los que se te dificulta acceder a salud mental (si corresponde)
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Crees que necesitas una sesión online de asesoría para que tu derivación sea mas personalizada? 30 min con la psico que realiza las derivaciones ($15 mil) *
En caso de que hayas seleccionado "no es necesario" en la opción anterior y nuestro equipo considere pertinente hacer la entrevista de admisión te lo vamos a informar y aclarar los motivos (cuando consideramos que hay una situación de riesgo y/o de urgencia). Esto es para protegerte y hacer una correcta derivación. *
🛡️ Aviso sobre protección de datos y consentimiento informado

Al completar este formulario, usted acepta que Psisomos podrá compartir los datos aquí brindados con profesionales de la salud mental (psicólogos/as, psiquiatras o acompañantes terapéuticos) con el único fin de coordinar una posible derivación.

✅ Sus datos no serán utilizados con fines comerciales ni compartidos fuera de la red de Psisomos.

⚠️ Solo en casos excepcionales en los que se detecte una posible situación de urgencia o riesgo para su vida o la de terceros, nos reservamos el derecho de comunicar la información pertinente a profesionales o autoridades correspondientes, con el fin de proteger su integridad.

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