Request edit access
Анкета |  Безопасное пространство
----------------------------------------------
Наверно, ты давно за нами наблюдаешь, и уже успел понять «кто мы», «что изучаем», «что практикуем» и «что транслируем» в окружающий мир.

У нас не малая команда, мы практикуем разное и в разных странах мира: СНГ, Бразилия, Перу, Нидерланды. В Онлайне и Оффлайне.

Мы можем стать более Полезны и Безопасны друг другу, и данная анкета – ОБ ЭТОМ.

Не все наши мероприятия – приветствуются законом разных стран мира, что накладывает ограничения на открытость в сети и свободное приглашение интересующихся.

Не всем людям мы можем оказать психологическую поддержку, т.к. деликатность этой темы - не позволяет с доверием говорить с незнакомыми.

Если считаешь полезным для себя УЧАСТВОВАТЬ в духовных мероприятиях, будь то церемонии с аяуаской, грибами, или практики медитации, йоги ... ,
тогда – ответь пож-ста на вопросы в анкете, и мы побеспокоим тебя  В ТОТ МОМЕНТ, когда нам будет ЧТО тебе предложить.

Если ты хотел бы иметь возможность ОБРАТИТЬСЯ к нам по твоим вопросам - мы открыты к знакомству с тобой.

Если тебе полезно однажды стать участником «клуба единомышленников», со встречами «вживую», микродозингом, сопутствующими музыкальными, психологическими практиками, возможностью общаться с адекватными людьми – ответь пож-ста на вопросы анкеты❤️

Мы ищем тебя также, как и ты нас❤️

----------------------------------------------
Sign in to Google to save your progress. Learn more
0. ВСТУПЛЕНИЕ
1. Представься пожалуйста (твоё имя). *
2. Страна, в которой ты находишься. *
3. Чем ты интересуешься? (выбери один или несколько пунктов) *
Required
4. Готов лететь в другую точку планеты на Ретрит? *
Required
4.1. Не готов лететь в другую страну. Интересует сугубо индивидуальный подход.
Эта услуга предполагает отсутствие группы, наличие только вас или вашей узкой группы людей, и может быть реализована "под ключ" в том числе в необходимой (легальной) стране мира или в джунглях Перу.
Необходим индивидуальный ретрит и подход?
Clear selection
5. Твой возраст (сколько тебе лет?) *
6. Сфера твоих профессиональных интересов. *
7. Предпочтительный Способ связи с тобой: *
Required
7.1. Напиши своими руками скайп, мейл или номер телефона, учитывая код страны   *связь в Signal'e осуществляется с наличием номера телефона. *
МЫ ОБЯЗУЕМСЯ
Не передавать указанные контакты третьим лицам.
Не добавлять тебя без предварительного согласование в какие-либо группы.
Не связываться с тобой по темам, выходящим за пределы согласованных выше.

Я (Роман) и моя команда (семья) – ценим партнёрское отношение во всех проявлениях.
I. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Напиши несколько строк о себе. Самое главное, что хотел бы о себе рассказать. Вмести это в 3 предложения. *
2. Ты уже знаком со мной и моей семьёй из этих профилей  - https://www.facebook.com/ayahuasca.transformation | https://www.youtube.com/channel/UCdFTPX0kumKl8Xib2SQKUIA | Я прошу написать ссылку на твой профиль в фейсбуке или на ресурс, где я могу прочитать о тебе. *
3. Уточни, пришёл ли ты по рекомендации или узнал о нас из других источников? *
II. ТВОЁ ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
1. Имелись (имеются) ли у тебя какие-либо психические нарушения или расстройства (включая депрессию, невроз, психоз и ПТСР)? *
2. Если да, то опиши какие конкретно нарушения и каковы причины их возникновения, по твоему мнению. *
3. Имеются ли какие-либо случаи психоза, шизофрении или биполярного расстройства в вашей семье? *
III. ТВОЁ ФИЗИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
1. Имеются ли у тебя какие-либо проблемы со здоровьем?  Болел ли ты каким-то тяжелым заболеванием/ями в последние 2 года? Если да, то опиши какие конкретно. *
2. Используешь ли ты какие-нибудь лекарства? Если да, пожалуйста, укажи причину приема (проблема, которую лечат), название, дозировку, частоту использования. *
IV. ТВОЙ ПРЕДЫДУЩИЙ ОПЫТ С ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ (ПАВ)
1. Имеешь ли ты опыт употребления аяваски? Если да, какое количество раз (ориентировочно)? Опиши этот опыт (можно один или несколько наиболее значимых).  Какие понимания произошли, какие выводы ты сделал для себя, получилось ли что-то внедрить в жизнь? *
2. Напиши о своем опыте употребления других психоактивных веществ (включая легальные вещества, такие как алкоголь, никотин и кофеин, и нелегальные, такие как психоделики, МДМА, кетамин, кокаин, амфетамин, медпрепараты, отпускаемые по рецепту и т. д.). Как часто употреблял/ешь и на протяжении какого периода? *
3. Если такой опыт был или есть, то какова мотивация / причина / цель употребления? *
4. Есть ли у тебя привычки, связанные со злоупотреблением чем-либо (алкоголь, еда, азартные игры, психоактивные вещества, лекарства)? *
V. ОЦЕНИ ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ СВОИМ ПОЛОЖЕНИЕМ ВЕЩЕЙ.
ОЦЕНИ ОТ 1 ДО 10, где 1 — САМАЯ НИЗКАЯ ОЦЕНКА И 10 - САМАЯ ВЫСОКАЯ
1) уровень удовлетворённости своей жизнью *
2) уровень удовлетворенности собственным состоянием здоровья и самочувствием *
3) уровень удовлетворенности денежной сферой жизни *
Оцени уровень удовлетворенности отношениями с:
4) любимым человеком (или противоположным полом в целом) *
5) родителями *
6) друзьями *
7) партнёрами по бизнесу / коллегами по работе *
8) окружающими тебя людьми в социальном мире (насколько комфортно ты чувствуешь себя в окружении незнакомых\малознакомых людей) *
ИСКРЕННЕ ПЕРЕД САМИМ СОБОЙ - ОТВЕТЬ НА ВОПРОСЫ
1. Есть ли у тебя враги или люди, к которым ты плохо относишься? *
2. Если ты заболел (тебе сложно самостоятельно заботиться о себе, и тебе нужна посторонняя помощь), есть ли близкий человек / люди, к которым ты можешь обратиться за помощью, которые смогут о тебе позаботиться? *
2.1. Если да, кто эти люди, какая между вами связь (сестра, мать, друг, муж и т.д.)? Перечисли людей, к которым ты можешь обратиться с просьбой о помощи. *
3. Напиши 3 свои значимые задачи / цели, которые ты ставил перед собой в последние 5 лет. *
3.1. Какие из указанных выше целей тебе удалось реализовать? *
4. Какую задачу или задачи ты хотел (а) бы решить на данном этапе жизни? *
5. Что на данном этапе жизни тебя беспокоит больше всего😕? Напиши 1—3 пункта. *
6. Что на данном этапе жизни тебя радует❤ ? Опиши 1—3 пункта *
7. Что ты хочешь получить от работы с растениями или духовными практиками? *
VI. ПРАКТИКИ
Имеешь ли ты опыт каких-либо практик, направленных на работу с телом, сознанием, вниманием, духовных практик или практик, развивающих личность (включая медитацию, работу с дыханием, звуком, йогу, молчаливый ретрит, др.)? Если да, то укажи суть практик/ки, продолжительность и частоту занятия. *
VII. ПИТАНИЕ
Применял/а ли ты в жизни какие-то диеты, специальное питание (вегетарианское, веганское, др.) или голодание? Пожалуйста, опиши опыт и какова была причина? *
VIII. ЭКСТРЕННАЯ СВЯЗЬ
Имеется ли контактное лицо, которому ты можешь доверить конфиденциальную информацию о планируемом опыте, и который сможет приехать за тобой, если появится такая необходимость? Если да, уточни кем тебе приходится этот человек (родитель, муж/жена, друг, сын/дочь ...). *
IX. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И СОГЛАШЕНИЕ
Все разговоры и переписки, которые мы с тобой ведём, должны оставаться в поле строгой конфиденциальности. Как с моей, так и с твоей стороны, информация о твоём опыте остаётся только между нами и лицами, которых мы с тобой совместно согласовали. *
Я сам(а) заполнил(а) этот вопросник, ответил(а) правдиво и понимаю, что скрытие или искажение какой-либо информации может привести к серьезным осложнениям при работе с аяваской или другими психоактивными растениями. *
X. ДАТЫ РЕТРИТА
Если ты заполняешь анкету в связи с поездкой на ретрит с Аяваской, тогда - напиши, в каком месяце ты хотел(а) бы приехать на ретрит. *
XI. ТВОЁ ГРАЖДАНСТВО
Уточни, паспорт какой страны ты имеешь. Во время пандемии - Перу ограничила въезд для граждан из списка стран, и туристические визы временно - не выдаются. При этом, гражданам РФ, Украины и Беларуси - въезд открыт. Какой страны у тебя паспорт?
XII. ВОПРОСЫ - ОТВЕТЫ
Возможно, ты хотел(ла) бы спросить или сказать что-то особенное? Тогда напиши об этом прямо здесь.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms