แบบแจ้งการชำรุดของไฟฟ้าส่องสว่างสาธารณะในพื้นที่ตำบลบางกระเจ้า

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

องค์การบริหารส่วนตำบลบางกระเจ้า อำเภอเมืองสมุทรสาคร จังหวัดสมุทรสาคร

วันที่

YYYY

ชื่อ-สกุลผู้แจ้ง

หมายเลขโทรศัพท์

ที่อยู่ผู้แจ้ง

สถานที่/บริเวณเกิดเหตุ

ลักษณะการชำรุด

ไฟฟ้าไม่ติด

โคมไฟฟ้าหักหรือชำรุด

หลอดไฟฟ้าหรือโคมไฟฟ้าหาย

สายไฟฟ้าขาด

อื่น ๆ

Clear selection

รายละเอียดเพิ่มเติม

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report