Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Modulo di iscrizione Webinar CURE PALLIATIVE
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Cognome e Nome
Your answer
Luogo e Data di Nascita
Your answer
Codice Fiscale
Your answer
Residenza (Città, Provincia, CAP)
Your answer
Residenza (indirizzo)
Your answer
Professione
Operatore Socio Sanitario
Infermiere
Atra professione sanitaria
Studente
Clear selection
Telefono
Your answer
Indicare l'indirizzo di posta elettronica dove riceverà il
link con il collegamento al Webinar
(Google Meet) 2 gg prima l'inizio del corso
e a seguire l
'attestato di partecipazione
Your answer
Il perfezionamento dell'iscrizione avviene mediante il versamento della quota di partecipazione di € 25.00. In caso di bonifico effettuato dopo giorno 24-11 , trasmettere la ricevuta su:
elpa.medical@libero.it
Paypal:
elpa.medical@libero.it
Bonifico intestato a Elpa Medical - IBAN IT91 N360 9201 6001 1974 1077 437 - causale: contributo partecipazione Webinar
Clear selection
Autorizzo il trattamento dei dati personali da parte di ELPA MEDICAL, esclusivamente per finalità didattiche, ai sensi del D.Lgs. 196/03 -
SI
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
