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ベストクリニック新患フォーム
ようこそベストクリニックへ
下記のフォームのご記入が終わりましたら一番下の送信ボタンを押してください。
※交通事故の患者様はこのフォームをご利用いただけません。紙面のフォームを別途ご用意しております。
わからない点がありましたらご遠慮なくクリニックへご連絡ください。
ウェブサイト:
www.bestclinicla.com
電話・テキストメッセージ: (213) 617-2228
E-mail:
info@bestclinicla.com
* Required
治療費
当クリニックは初診料$150、再診料$80となります。
診察料は症状や治療にかかる時間などによって異なります。
保険のカバーはポリシーによって異なります。
Medi-cal/Medicaidの保険をお持ちの方はMedical Certified Doctorをお尋ねください。
保険を使われる予定ですか?
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はい
いいえ
わからない
苗字(Last Name)
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名前(First Name)
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Email
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性別
*
男
女
その他
住所
*
アパートにお住まいの方はルーム番号もお忘れなく。
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携帯番号
*
Your answer
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
配偶者の有無
*
既婚者
独身
Other:
子供の数
*
Your answer
ご職業
*
主婦、学生、リタイアーなども含みます。
Your answer
緊急連絡先の名前
*
Your answer
緊急連絡先の電話番号
*
Your answer
どのようにして当院を知りましたか?
家族
友達
Google
Yelp
びびなび
保険会社
医師
仕事先
雑誌
ちらし
看板
Other:
ご紹介して下さった方のお名前
Your answer
交通事故または労災の場合はこれ以上ご記入しないでクリニックにお問い合わせください。お電話・テキストまたはEmailでご連絡ください。
お電話・テキスト:(213)617-2228 Email:
info@bestclinicla.com
一番気になる症状は?
*
Your answer
その症状はいつ始まりましたか?
*
Your answer
どのように始まりましたか?
*
Your answer
他に症状はありますか?
*
はい
いいえ
「はい」の場合は、その他の症状を記述して下さい。
*
Your answer
症状や痛みのある場所をチェックしてください。
*
Check where the pain is located
1.頭痛 Headache
2.右・顎関節症 Right TMJ
3.左・顎関節症 Left TMJ
4.右肩 Right Shoulder
5.左肩 Left Shoulder
6.右ひじ Right Elbow
7.左ひじ Left Elbow
8.右手・手首Right Hand and Wrist
9.左手・手首 Left Hand and Wrist
10.右胸 Right Chest
11.左胸 Left Chest
12.お腹 Abdomen
13.右腰・太もも Right Hip and Thigh
14.左腰・太もも Left Hip and Thigh
15.右ひざ・足 Right Knee and Leg
16.左ひざ・足 Left Knee and Leg
17.右足首・足 Right Ankle and Foot
18.左足首・足 Left Ankle and Foot
19.頭 Head
20.首 Neck
21.背中 Upper Back
22.腰 Lower Back
一切なし (NONE)
Required
悪化するのは?
*
持つ・持ち上げる
かがむ
立っ
歩く
座る
運転
着替え
階段を上る
つかむ
咳
くしゃみ
呼吸
横になる
Other:
Required
その他
Your answer
どうすると楽になりますか?
*
Your answer
痛みの感覚は?
*
コリ感
鈍痛
鋭い痛み
しびれ
チクチク
ズキズキ
ヒリヒリ・熱い
Other:
その他
Your answer
痛みや症状が他の部位にある場合、何処から何処に感じますか? (例えば、腰から膝裏までしびれが走る等)?
*
Your answer
症状の度合いは?(1‐軽度 10‐重度)
*
軽度
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
重度
症状を感じる頻度は?
*
まれに
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
常に
日常生活にどのぐらい支障がありますか︖
*
支障なし
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
かなり
症状の変化について
*
良くなってきてる
同じ
悪化してる
Other:
いつ悪化しますか?
*
夜中
朝
午前
午後
夕方
夜
睡眠中
平日
週末
Other:
Required
他で治療を受けましたか?
*
いいえ
投薬
リハビリ
カイロプラクティック
鍼灸
マッサージ
Other:
Required
医師またはセラピストの「名前」と「治療を受けた日」は?
Your answer
症状のためにした検査は?
レントゲン
MRI
CTスキャン
Other:
いつ、どこで、結果は?
Your answer
以前に同じ症状が起きた事はがありますか?
*
はい
いいえ
「はい」の場合はいつ症状がありましたか?
Your answer
現在ある症状・病気を選択してください
*
片頭痛
糖尿病
甲状腺疾患
ペースメーカー
関節炎
てんかん
アレルギー
パーキンソン病
喘息
多発性硬化症
更年期障害
脳卒中
心臓病
イースト菌感染症
出血性疾患
一切なし
Other:
Required
3ヶ月以内に経験した症状を全て選択して下さい
*
頭痛
首の痛み
背腰痛
胸の痛み
肩の痛み
運動中の怪我
交通事故
手・手首の痛み
お尻・膝・足の痛み
足のしびれ
手のしびれ
手足の弱化
発作・痙攣
不眠
イライラ
疲労
歯の問題
手術
滑る・落下
ふらふら感
あごの痛み
腹痛
めまい
脳卒中
朝の体の強張り
一切なし
Other:
Required
過去に経験した症状・病気を選択してください
*
片頭痛
糖尿病
甲状腺疾患
ペースメーカー
関節炎
てんかん
アレルギー
パーキンソン病
喘息
多発性硬化症
更年期障害
脳卒中
心臓病
イースト菌感染症
出血性疾患
一切なし
Other:
Required
親族が診断された症状を選択して下さい
*
アレルギー
痛風
糖尿病
アルツハイマー
うつ病
関節炎
喘息
高血圧
精神病
自己免疫疾患
心臓病
癌
リウマチ
坐骨神経痛
わからない
一切なし
Other:
Required
ストレス、不安、鬱などはありますか?
*
はい
いいえ
Other:
現在ストレス、不安、鬱等の治療は受けてますか?
はい
いいえ
Other:
Clear selection
下記の出来事を経験されたことがあれば、「いつ(年)」と「詳細」をご記入ください。
転倒
頭部外傷
交通事故(10年以内)
骨折
手術
入院
Other:
現在と過去に取った全ての「処方薬名」 • 「病名/ 症状」 • 「便用期間」を記述してください。
Your answer
妊娠中ですか?
はい
いいえ
わからない
Clear selection
あなたに該当するものすべてを選択してください。
運動
*
無し
一週間に1回
一週間に2~3回
一週間に4回以上
Other:
仕事
*
立ち仕事
デスクワーク(座ってる事が多い)
軽い労働
重労働
Other:
Required
寝る姿勢
*
仰向け
うつ伏せ
横向き
Other:
Required
栄養
*
無し
ビタミン
ミネラル
漢方
Other:
Required
飲酒・喫煙歴
*
無し
喫煙
飲酒
ドラッグ(マリファナ含む)
Other:
Required
最近の身長
*
Your answer
最近の体重
*
Your answer
【認証】
私は上記に記入したすべての内容が事実と相違ない事をここに証明します。
*
はい
このフォームの記入者
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本人
保護者
Other:
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ご希望される曜日
月曜日
火曜日
水曜日
金曜日
土曜日
ご希望される時間帯
朝
昼
午後
夕方
いつでも
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