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ベストクリニック新患フォーム
ようこそベストクリニックへ
下記のフォームのご記入が終わりましたら一番下の送信ボタンを押してください。

※交通事故の患者様はこのフォームをご利用いただけません。紙面のフォームを別途ご用意しております。
わからない点がありましたらご遠慮なくクリニックへご連絡ください。

ウェブサイト: www.bestclinicla.com
電話・テキストメッセージ: (213) 617-2228
E-mail: info@bestclinicla.com
治療費
当クリニックは初診料$150、再診料$80となります。
診察料は症状や治療にかかる時間などによって異なります。
保険のカバーはポリシーによって異なります。
Medi-cal/Medicaidの保険をお持ちの方はMedical Certified Doctorをお尋ねください。
保険を使われる予定ですか? *
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アパートにお住まいの方はルーム番号もお忘れなく。
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/
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子供の数 *
ご職業 *
主婦、学生、リタイアーなども含みます。
緊急連絡先の名前 *
緊急連絡先の電話番号 *
どのようにして当院を知りましたか？
ご紹介して下さった方のお名前
交通事故または労災の場合はこれ以上ご記入しないでクリニックにお問い合わせください。お電話・テキストまたはEmailでご連絡ください。
お電話・テキスト：(213)617-2228　Email: info@bestclinicla.com
一番気になる症状は? *
その症状はいつ始まりましたか? *
どのように始まりましたか? *
他に症状はありますか？ *
「はい」の場合は、その他の症状を記述して下さい。 *
症状や痛みのある場所をチェックしてください。 *
Check where the pain is located
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Required
悪化するのは? *
Required
その他
どうすると楽になりますか？ *
痛みの感覚は? *
その他
痛みや症状が他の部位にある場合、何処から何処に感じますか?　(例えば、腰から膝裏までしびれが走る等)? *
症状の度合いは?(1‐軽度　10‐重度) *
軽度
重度
症状を感じる頻度は? *
まれに
常に
日常生活にどのぐらい支障がありますか︖ *
支障なし
かなり
症状の変化について *
いつ悪化しますか? *
Required
他で治療を受けましたか? *
Required
医師またはセラピストの「名前」と「治療を受けた日」は?
症状のためにした検査は?
いつ、どこで、結果は?
以前に同じ症状が起きた事はがありますか? *
「はい」の場合はいつ症状がありましたか?
現在ある症状・病気を選択してください *
Required
3ヶ月以内に経験した症状を全て選択して下さい *
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過去に経験した症状・病気を選択してください *
Required
親族が診断された症状を選択して下さい *
Required
ストレス、不安、鬱などはありますか？ *
現在ストレス、不安、鬱等の治療は受けてますか?
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下記の出来事を経験されたことがあれば、「いつ(年)」と「詳細」をご記入ください。
現在と過去に取った全ての「処方薬名」 • 「病名/ 症状」 • 「便用期間」を記述してください。
妊娠中ですか？
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