Request edit access
ベストクリニック新患フォーム
ようこそベストクリニックへ、下記のフォームはカイロプラクティックの治療用のみです。
鍼灸やマッサージをご希望の方はこちらのフォームを使用せずに、直接クリニックにお問い合わせください。
下記のフォームのご記入が終わりましたら一番下の送信ボタンを押してください。

※交通事故の患者様はこのフォームをご利用いただけません。紙面のフォームを別途ご用意しております。
わからない点がありましたらご遠慮なくクリニックへご連絡ください。

ウェブサイト: www.bestclinicla.com
電話・テキストメッセージ: (213) 617-2228
E-mail: info@bestclinicla.com
治療費
当クリニックは初診料$120から、再診料$70から になります。
(※2019年1月からは初診料$150、再診料$80となります)
診察料は症状や治療にかかる時間などによって異なります。
保険のカバーはポリシーによって異なります。
Medi-cal/Medicaidの保険をお持ちの方はMedical Certified Doctorをお尋ねください。
保険を使われる予定ですか? *
ご希望の治療は? *
Required
苗字(Last Name) *
Your answer
名前(First Name) *
Your answer
メールアドレス *
Your answer
性別 *
住所 *
Your answer
携帯番号 *
Your answer
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
配偶者の有無 *
子供の数 *
Your answer
ご職業 *
Your answer
緊急連絡先の名前 *
Your answer
緊急連絡先の電話番号 *
Your answer
どのようにして当院を知りましたか？
ご紹介して下さった方のお名前
Your answer
交通事故または労災の場合はこれ以上ご記入しないでクリニックにお問い合わせください。お電話またはテキスト(213)617-2228
一番気になる症状は? *
Your answer
その症状はいつ始まりましたか? *
Your answer
どのように始まりましたか? *
Your answer
他に症状はありますか？ *
「はい」の場合は、その他の症状を記述して下さい。 *
Your answer
悪化するのは? *
Required
その他
Your answer
どうすると楽になりますか？ *
Your answer
痛みの感覚は? *
その他
Your answer
痛みや症状が他の部位にある場合、何処から何処に感じますか?　(例えば、腰から膝裏までしびれが走る等)? *
Your answer
症状の度合いは?(1‐軽度　10‐重度) *
軽度
重度
症状を感じる頻度は? *
まれに
常に
日常生活にどのぐらい支障がありますか︖ *
支障なし
かなり
症状の変化について *
いつ悪化しますか? *
Required
他で治療を受けましたか? *
Required
医師またはセラピストの「名前」と「治療を受けた日」は?
Your answer
症状のためにした検査は?
いつ、どこで、結果は?
Your answer
以前に同じ症状が起きた事はがありますか? *
「はい」の場合はいつ症状がありましたか?
Your answer
現在ある症状・病気を選択してください *
Required
3ヶ月以内に経験した症状を全て選択して下さい *
Required
過去に経験した症状・病気を選択してください *
Required
親族が診断された症状を選択して下さい *
Required
ストレス、不安、鬱などはありますか？ *
現在ストレス、不安、鬱等の治療は受けてますか?
下記の出来事を経験されたことがあれば、「いつ(年)」と「詳細」をご記入ください。
現在と過去に取った全ての「処方薬名」 • 「病名/ 症状」 • 「便用期間」を記述してください。
Your answer
妊娠中ですか？
あなたに該当するものすべてを選択してください。
運動 *
仕事 *
Required
寝る姿勢 *
Required
栄養 *
Required
飲酒・喫煙歴 *
Required
最近の身長 *
Your answer
最近の体重 *
Your answer
【認証】
私は上記に記入したすべての内容が事実と相違ない事をここに証明します。 *
このフォームの記入者 *
ご予約
ご希望される曜日
ご希望される時間帯
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Weebly Email Service. Report Abuse - Terms of Service
Google Forms