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ベストクリニック新患フォーム
ようこそベストクリニックへ
下記のフォームのご記入が終わりましたら一番下の送信ボタンを押してください。

※交通事故・労災の患者様はこのフォームをご利用いただけません。紙面のフォームを別途ご用意しております。わからない点がありましたらご遠慮なくクリニックへご連絡ください。

※  裁判と調停への関与は致しません
当院の役割は、カイロプラクティック治療の提供に限定されているため、当院の医師は裁判と調停、特に弁護士を通した訴訟に 関する紛争に関与しません。
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治療費

当クリニックは初診料 $160、再診料 $85となります。
診察料は症状や治療にかかる時間などによって異なります。
保険のカバーはポリシーによって異なります。
Medi-cal/Medicaidの保険をお持ちの方はMedical Certified Doctorをお尋ねください。

保険を使われる予定ですか?*

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はい
いいえ
わからない
交通事故・労災・裁判ケースですか？
健康保険を使われますか?

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生年月日 *
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性別 *

住所

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※アパートにお住まいの方はルーム番号もお忘れなく。
電話番号 *
Emailアドレス *
緊急連絡先の名前・電話番号
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配偶者の有無
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子供の数
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いない方は「０」とご記入ください。
ご職業
 *
主婦、学生、リタイアーなども含みます。
どのようにして当院を知りましたか？
 *
Required
ご紹介して下さった方のお名前
症状について
一番気になる症状は?
 *
その症状はいつ始まりましたか?
 *
どのように始まりましたか?
 *
症状の度合いは?
 *
軽度
重度
症状を感じる頻度は?
 *
まれに
常に
常生活にどのぐらい支障がありますか︖
 *
支障なし
かなり
症状の変化について
 *
いつ悪化しますか?
 *
Required
痛みの種類は？
 *
Required
今の症状によって困難な行動はありますか？または悪化しますか？ *
どうすると楽になりますか？
 *
Required
クリニックで治療を受けましたか?
 *
Required
今年、この症状のために何回治療を受けましたか？ *
医師またはセラピストの「名前」と「治療を受けた日」は?
症状のためにした検査は?
 *
Required
いつ、どこで、結果は?
以前に、同じ症状が起きた事はがありますか?
 *
「はい」の場合はいつ症状がありましたか?
症状や痛みのある場所をチェックしてください。
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現在のストレス、不安、鬱などはありますか？
 *

現在ストレス、不安、鬱等の治療は受けてますか?

 *
現在ある症状を選択してください。
該当する症状・病気を選択してください。現在と過去
現在ある症状
過去に経験した症状
癌
糖尿病
関節炎
アレルギー
喘息
高血圧
更年期障害
脳卒中
痛風
心臓病
ペースメーカー
甲状腺疾患
生理痛
多発性硬化症
イースト菌感染症
出血性疾患
てんかん
パーキンソン病
骨粗しょう症
自己免疫疾患
脳の病気、頭のけが、脳卒中
リウマチ
過去 3 か月間に経験した症状を選択してください
過去に該当するものを選択してください。 *
はい
いいえ
分からない
突然、体の片側に痛みのない脱力を感じたことがありますか？(Ex: バランスを崩す,めまい）
突然、体の片側がしびれたり、死んだような感じになったり、顔が下垂したり、しびれたりしたことがありますか？
片目または両目の視力が突然失われたことがありますか？
突然、人の話を理解できなくなったことはないだろうか？
突然、言葉や文章で自分を表現できなくなったり、話すことが困難になったりしたことはありますか？
医師から脳卒中、脳梗塞、TIA（一過性脳虚血発作）、脳損傷と言われたことがありますか？
過去に手術を受けたことがありますか？もしあれば、いつ、どのような手術を受けましたか？

下記の出来事を経験されたことがあれば、「いつ(年)」と「詳細」をご記入ください。

○転倒 ○頭部外傷 ○交通事故 ○骨折 ○手術 ○入院

妊娠中ですか？
女性のみお答えください。
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親族が診断された症状を選択して下さい
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Required
生活スタイルについて
該当するものをすべて選択してください。

現在取っている全ての処方薬名を記述してください。

過去に取った全ての「処方薬名」 • 「病名/ 症状」 • 「便用期間」を記述してください。
通常、一日に何時間座っていますか？仕事, 学校, 家。
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運動の頻度
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仕事のタイプ
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Required
サプリメントを摂取していますか？
飲酒・喫煙
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Required
最近の身長
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cm  または、inch で
最近の体重
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kg  または、lb で
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ご予約について

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当院の連絡先
ウェブサイト: www.bestclinicla.com
電話・テキストメッセージ: (213) 617-2228
E-mail: info@bestclinicla.com
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