Онлайн опрос (зум) для родственников Муж/Жен 30-55 лет которые ухаживают за родным у которого диагноз хроническая сердечная недостаточность 3500 перевод на карту

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Онлайн интервью в Zoom, нужно подключиться с компьютера/ноутбука

Онлайн фокус группы проводятся на платформе Zoom (только на компьютере или ноутбуке, СМАРТФОН И ПЛАНШЕТ НЕ ПОДХОДИТ)
У всех обязательно есть:
- Стабильный домашний интернет вай фай
- Присутствие респондентов дома(на улице, в машине не подходит.Нужно участвовать в тихом месте)
- компьютер или ноутбук с гарнитурой- наушниками, камерой или микрофоном на котором нужно участвовать(если в ноутбуке встроено всё,то гарнитура ненужна)
• Возможность подключить компьюетер или ноутбук к программе Zoom
• Нешумное закрытое помещение
• Возможность выйти на видео-связь
Если есть дети на время опроса с детьми должен кто то посидеть

Продолжительность 2.5 часа+30 минут техническая часть на проверку связи

16 мая в 18-30

Вознаграждение полное участие 3500р Если в начале опроса после технической части (20 минут по времени)Вас отпустили, то 1200 р н (нельзя выбрать полное участие или чтобы Вас отпустили, нужно быть готовыми и на полное участие и что Вас могут отпустить)

Так же после точно записи нужно будет прислать

1)фото СЕЛФИ с паспортом (серию и номер нужно закрыть ручкой или листком или ещё чем то Ваши данные ненужны для опроса)

2)Заполненная электронная анкета ворд

3)Нужно прислать справку или скриншот с карты или выписку или любой другой документ в котором ФИО родственника и написано название диагноза, а так же чтобы было видно как давно его поставили Вашему родственнику. Отправляйте сразу в теме Вашу фамилию opross2024@gmail.com

дата и время *

16 мая в 18-30

В каком городе проживаете и как давно?
*

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Возраст (цифрами) *

Номер телефона (Образец 89162584558) *

Адрес электронной почты (пишем внимательно, ссылку вам вышлют на него) *

профессия / сфера / должность ( пишите очень подробно чтоб было понятно) *

образование и специальность *

Рекрутер *

Вера

1. РАБОТАЕТЕ ВЫ ИЛИ КТО-ЛИБО ИЗ ВАШИХ РОДСТВЕННИКОВ ИЛИ БЛИЗКИХ ДРУЗЕЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИЛИ В ПРОШЛОМ В КАКОЙ-ЛИБО ИЗ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СФЕР?

1. Реклама

2. Издательское дело/Журналистика/СМИ

3. Маркетинг/мерчандайзинг

4. Маркетинговые исследования/консалтинг

5. Связи с общественностью/ PR/промоушен

6. Актерское мастерство/участие в телевизионных шоу

7. Социология/социологические науки/психология

8. Фармацевты, врачи, студенты медицинских и фармацевтических вузов , даже если работали раньше или просто давно получали образование в этой сфере

9. Производство, продажа и распространение лекарственных препаратов и медицинских товаров.

10. Научная деятельность в сферах - химия, биология, медицина

11. Аптеки, оптовые и розничные дистрибьюторы фармацевтических компаний

12. Дизайн, разработка и производства упаковки

13. Ничего из перечисленного

Required

дата рождения *

YYYY

пол *

Семейное положение
*

пол и возраст всех детей
*

СКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, КАКОВ ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ ДОХОД ВАШЕЙ СЕМЬИ ИЗ РАСЧЕТА НА ОДНОГО ЧЕЛОВЕКА? *

1. Меньше 15 тыс.руб.

2. 16-20 тыс.руб.

3. 21-24 тыс.руб.

4. 25-30 тыс.руб.

5. 30-40 тыс.руб.

6. 41-50 тыс.руб.

7. 51-60 тыс.руб.

8. 61-70 тыс.руб.

9. Более 70 тыс.руб.

1. ЕСТЬ ЛИ У ВАС РОДСТВЕННИК, С КАРДИОЛОГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ / ЗАБОЛЕВАНИЯМИ? УКАЖИТЕ СТЕПЕНЬ РОДСТВА?мама,папа,дядя и т.д.

1. НАЗОВИТЕ, КАКОЙ У ВАШЕГО РОДСТВЕННИКА ДИАГНОЗ \ ДИАГНОЗЫ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ?

1. ХСН (хроническая сердечная недостаточность)

2. Артериальная гипертензия

3. Был инфаркт

Other:

Required

Отметьте ТИП ХСН ВАШЕГО РОДСТВЕННИКА (если Вы точно не знаете посмотрите в справке с диагнозом у там должно быть написано)

1. ХСНнФВ (ХСН со сниженной фракцией выброса)

2. ХСНсФВ (ХСН с сохраненной фракцией выброса)

3. ХСНпФВ (ХСН с промежуточной фракцией выброса)

1. ОКАЗЫВАЕТЕ ЛИ ВЫ ПОМОЩЬ, ПОДДЕРЖКУ ВАШЕМУ РОДСТВЕННИКУ С ИХ ЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЦА и какую именно?

1. КОНТРОЛИРУЮ ПРИЕМ ЛЕКАРСТВ

2. СЛЕЖУ ЗА ДАВЛЕНИЕМ И СЕРДЕЧНЫМ РИТМОМ/ПУЛЬСОМ

3. ХОЖУ ВМЕСТЕ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

4. ЗАПИСЫВАЮ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

5. ПОКУПАЮ ЛЕКАРСТВА

Other:

Required

ОТМЕТЬТЕ ПРЕПАРАТЫ ИЗ УКАЗАННЫХ, КОТОРЫЕ/КОТОРЫЙ СЕЙЧАС ПРИНИМАЕТ ВАШ РОДСТВЕННИК ПО ПОВОДУ ХСН:

1 ДЖАРДИНС

2 ИНВОКАНА

3 ФОРСИГА

4 ЮПЕРИО

Other:

Required

1. КАК ВАШ РОДСТВЕННИК ПОЛУЧАЕТ ПРЕПАРАТЫ ПО ПОВОДУ ХСН?

1. Мой родственник приобретает самостоятельно

2. Я покупаю препараты родственнику

3. Родственник получает препараты по льготе (все или частично)

Как давно родственнику поставили диагноз посмотрите точную дату на справке или выписке?
*

)Нужно прислать справку или скриншот с карты или выписку или любой другой документ в котором ФИО родственника и написано название диагноза, а так же чтобы было видно как давно его поставили .Отправляйте сразу на почту в теме Вашу фамилию opross2024@gmail.com *

отправл/ла

нет не смогу прислать

отправлю позже

МЫ ПРОСИМ ВАС ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРОГРАММУ ZOOM НА ВАШЕМ НОУТБУКЕ /ПК ДЛЯ УЧАСТИЯ В НАШЕМ ИССЛЕДОВАНИИ, А ТАКЖЕ ПОДГОТОВИТЬ МЕСТО В ВАШЕМ ДОМЕ, ГДЕ ВЫ МОГЛИ БЫ СКОНЦЕНТРИРОВАТЬСЯ НА БЕСЕДЕ С НАМИ. СОГЛАСНЫ ЛИ ВЫ УЧАСТВОВАТЬ В НАШЕМ ИССЛЕДОВАНИИ? *

ДА, у меня есть ноутбук/ПК +наушники, веб камера и микрофон

Да, у меня установлено все на планшете

Да, у меня установлено все на смартфоне

нет

Other:

Если у Вас воц ап на другом номере напишите номер телефона воц ап
*

А так же можете вступить в группу и получать новые опросы на мобильный телефон

Viber https://invite.viber.com/?g2=AQB0nPKqXLvf30nwm4ewByhbHH4hczV9%2FQp0d6arjTjZ8WxMWWICFtv0zefNUZOt&lang=ru

Или телеграмм https://t.me/joinchat/a8VqwdOa-1Q1MDcy

или группа в воц ап https://chat.whatsapp.com/B5Oih0pwdT50w5aBFWOPNX в обе группы ненужно добавляться, опросы и там и там одни и те же

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms