Request edit access
Онлайн опрос (зум)  для родственников Муж/Жен 30-55 лет которые ухаживают за родным  у которого  диагноз хроническая сердечная недостаточность  3500 перевод на карту

Онлайн интервью в Zoom, нужно подключиться с компьютера/ноутбука

Онлайн фокус группы проводятся на платформе Zoom (только на компьютере или ноутбуке, СМАРТФОН И ПЛАНШЕТ НЕ ПОДХОДИТ)
У всех обязательно есть:
- Стабильный домашний  интернет вай фай
- Присутствие респондентов дома(на улице, в машине не подходит.Нужно участвовать в тихом месте)
-   компьютер или ноутбук с гарнитурой- наушниками, камерой или микрофоном  на котором нужно участвовать(если в ноутбуке встроено всё,то гарнитура ненужна)
   Возможность подключить  компьюетер или ноутбук  к программе Zoom
   Нешумное закрытое помещение
   Возможность выйти на видео-связь
       Если есть дети на время опроса с детьми должен кто то посидеть

Продолжительность 2.5 часа+30 минут техническая часть на проверку связи

16 мая в 18-30

Вознаграждение полное участие  3500р   Если в начале опроса после технической части (20 минут по времени)Вас отпустили, то  1200 р н (нельзя выбрать полное участие или чтобы Вас отпустили, нужно быть готовыми и на полное участие и что Вас могут отпустить)

Так же после точно записи нужно будет прислать

1)фото СЕЛФИ с паспортом (серию и номер нужно закрыть ручкой или листком или ещё чем то Ваши данные ненужны для опроса)

2)Заполненная электронная анкета ворд
3)Нужно прислать справку или скриншот с карты или выписку или любой другой документ в котором ФИО родственника и написано название диагноза, а так же чтобы было видно как давно  его поставили Вашему родственнику. Отправляйте сразу в теме Вашу фамилию opross2024@gmail.com

Sign in to Google to save your progress. Learn more
дата и время *
В каком городе проживаете и как давно?
*
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Возраст (цифрами) *
Номер телефона (Образец 89162584558) *
Адрес электронной почты (пишем внимательно, ссылку вам вышлют на него) *
профессия / сфера / должность ( пишите очень подробно чтоб было понятно) *
образование и специальность *
Рекрутер *

1.       РАБОТАЕТЕ ВЫ ИЛИ КТО-ЛИБО ИЗ ВАШИХ РОДСТВЕННИКОВ ИЛИ БЛИЗКИХ ДРУЗЕЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИЛИ В ПРОШЛОМ В КАКОЙ-ЛИБО ИЗ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СФЕР? 

*
Required
дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
пол *
Семейное положение
*
пол и возраст всех детей
*
СКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, КАКОВ ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ ДОХОД ВАШЕЙ СЕМЬИ ИЗ РАСЧЕТА НА ОДНОГО ЧЕЛОВЕКА? *

1.      ЕСТЬ ЛИ У ВАС РОДСТВЕННИК, С КАРДИОЛОГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ / ЗАБОЛЕВАНИЯМИ? УКАЖИТЕ СТЕПЕНЬ РОДСТВА?мама,папа,дядя и т.д.

*

1.      НАЗОВИТЕ, КАКОЙ У ВАШЕГО РОДСТВЕННИКА ДИАГНОЗ \ ДИАГНОЗЫ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ?

*
Required

Отметьте  ТИП ХСН ВАШЕГО РОДСТВЕННИКА (если Вы точно не знаете посмотрите в справке с диагнозом у там должно быть написано)

*

1.      ОКАЗЫВАЕТЕ ЛИ ВЫ ПОМОЩЬ, ПОДДЕРЖКУ ВАШЕМУ РОДСТВЕННИКУ С ИХ ЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЦА и какую именно?

*
Required

ОТМЕТЬТЕ ПРЕПАРАТЫ ИЗ УКАЗАННЫХ, КОТОРЫЕ/КОТОРЫЙ СЕЙЧАС ПРИНИМАЕТ ВАШ РОДСТВЕННИК ПО ПОВОДУ ХСН:

*
Required

1.      КАК ВАШ РОДСТВЕННИК ПОЛУЧАЕТ ПРЕПАРАТЫ ПО ПОВОДУ ХСН?

*
Как давно родственнику поставили диагноз посмотрите точную дату на справке или выписке?
*
)Нужно прислать справку или скриншот с карты или выписку или любой другой документ в котором  ФИО родственника и написано название диагноза, а так же чтобы было видно как давно  его поставили .Отправляйте сразу на почту в теме Вашу фамилию opross2024@gmail.com *
МЫ ПРОСИМ ВАС ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРОГРАММУ ZOOM НА ВАШЕМ НОУТБУКЕ /ПК ДЛЯ УЧАСТИЯ В НАШЕМ ИССЛЕДОВАНИИ, А ТАКЖЕ ПОДГОТОВИТЬ МЕСТО В ВАШЕМ ДОМЕ, ГДЕ ВЫ МОГЛИ БЫ СКОНЦЕНТРИРОВАТЬСЯ НА БЕСЕДЕ С НАМИ. СОГЛАСНЫ ЛИ ВЫ УЧАСТВОВАТЬ В НАШЕМ ИССЛЕДОВАНИИ? *
Если у Вас воц ап на другом номере напишите номер телефона воц ап
*
А так же можете вступить в группу и получать новые опросы на мобильный телефон
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report