Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SUMMER CAMP 2022 in HIRADO 参加申し込み(現地参加)
この度は、当イベントにお申し込みいただきまして、ありがとうございます。
皆さんと同じ時間を共に過ごせますことをスタッフ一同楽しみにしております。
尚、感染状況、応募人数によってはオンラインでの参加となる場合がございます。その際は、zoomミーティングの招待状をご指定されたメールアドレスに送付いたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お名前(ふりがな) 例:平戸 花子(ひらど はなこ)
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
所属(学生の方は学校名と学科)
*
Your answer
経験年数(学生の方は学年)
*
Your answer
ご年齢
Your answer
ご住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
このイベントを知ったきっかけ
Your answer
旅費を機構で負担します(希望者多数の場合はご希望に添えない場合があります)
*
希望する
希望しない
旅費負担を希望される方はご理由を教えてください
Your answer
佐世保駅⇔平戸市民病院間の送迎バスをご用意しております。利用される日をチェックしてください。
*
8月27日(土)10:00 佐世保駅→平戸市民病院
8月28日(日)終了後 平戸市民病院→佐世保駅
いづれも使用しません
Required
宿泊先はホテル蘭風をご用意しております(学生さんは無料・二人部屋)
*
ホテル蘭風に宿泊します
自分で準備します
日帰り
Required
食事制限(食物アレルギー等の有り・無し)
*
Your answer
参加されるプログラムにチェックしてください
*
8月26日(金)13:00 熱帯医学研究所オプショナルツアー
8月27日(土)11:30 オリエンテーション
8月27日(土)13:00 地域見学
8月27日(土)15:10 まとめ
8月27日(土)16:30 地域医療講演会Ⅰ
8月28日(日)8:30 病院見学
8月28日(日)9:00 地域医療講演会Ⅱ
Other:
Required
ご意見・ご要望がございましたらお知らせください
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report