湯浅町社会福祉協議会災害ボランティア事前登録

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本フォームは、災害発生時に自発的な意思でボランティア活動をする個人（以下「災害ボランティア」という。）が、災害現場において迅速かつ効果的に救援活動を行えるよう事前に登録を行い、平常時から災害ボランティア同士の連携及び協働を支援することを目的とする。

氏名（ふりがな）（例：ゆあさたろう） *

生年月日 *

YYYY

郵便番号（例：643-0005） *

住所（例：有田郡湯浅町栖原126） *

連絡先（電話番号）（例：000-0000-0000) *

メールアドレス *

メールアドレス（確認用） *

緊急連絡先（登録者本人以外の電話番号） *

緊急連絡先の続き柄 *

職業または所属する団体 *

資格、免許等（例：なしの場合は、なしと記入ください。） *

災害時のボランティア活動経験の有無 *

災害ボランティアセンターで従事できる活動について

※可能な活動を選択してください。

清掃支援（被災家屋での泥出しや家具運搬、後片付けなど）

車両支援（ボランティアの送迎や廃材等の運搬など）

被災者への炊き出し支援

技術・専門分野を生かす支援

Other:

Required

災害ボランティアセンターで従事できる活動について

※「技術・専門分野を生かす支援」を選択された方は記入してください。

活動可能日 *

常時

月曜日

火曜日

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

日曜日

Other:

Required

本フォームに記載された個人情報は、湯浅町社会福祉協議会災害ボランティア事前登録要綱第１条の目的を達成するために利用され、災害時の救援活動に必要な範囲内で他の関係機関に提供され、または連絡調整に利用されることに同意します。 *

同意します

Required

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