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QUESTIONNAIRE DE SORTIE CHIRURGIE AMBULATOIRE
Madame, Monsieur,
Votre opinion est précieuse pour améliorer la qualité des soins.
Nous vous remercions par avance de prendre quelques instants pour répondre à ce questionnaire de satisfaction.
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Date *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
Quelle est votre tranche d'âge ? *
INFORMATIONS SUR VOTRE INTERVENTION DONNEES PAR LE MEDECIN *
REALISATION DE VOTRE PREADMISSION (Mypop, service admission)
 *
APPEL DE LA CLINIQUE LA VEILLE DE VOTRE INTERVENTION
 *
INFORMATIONS DONNEES SUR LES CONSIGNES PREOPERATOIRES (anesthésiste)
 *
DELAI D’ATTENTE A L’ACCUEIL ET DANS LE SERVICE LE JOUR DE L’ARRIVEE
 *
INFORMATIONS RECUES SUR LE DEROULEMENT DE VOTRE PRISE EN CHARGE
 *
INFORMATION SUR VOS DROITS  (représentant des usagers, personne de confiance…)
 *
RESPECT DE VOTRE INTIMITE TOUT AU LONG DE VOTRE PRISE EN CHARGE
 (brancardage, salle de réveil...)
 *
RESPECT DE VOTRE DIGNITE TOUT AU LONG DE VOTRE PRISE EN CHARGE
 (brancardage, drap, corps couvert...)
 *
CONFIDENTIALITE DES INFORMATIONS
 *
ACCUEIL ET ACCOMPAGNEMENT DE VOTRE ENTOURAGE (Entourage familial et amical)
 *
VOTRE PASSAGE AU BLOC OPERATOIRE
 *
VOTRE PASSAGE EN SALLE DE REVEIL AU BLOC (calme, discrétion...)
 *
LA PRISE EN CHARGE DE VOTRE DOULEUR (Si vous avez eu des douleurs)
 *
PROPRETE DES LOCAUX
 *
COLLATION (Qualité, quantité, variété, température)
 *
CONSIGNES ET SUIVI POST OPERATOIRE (à domicile)
 *

ORGANISATION DE VOTRE SORTIE (ordonnance, comptes rendus, conduite à tenir en cas urgence)

 *

SATISFACTION GLOBALE SUR LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE

 *

RECOMMANDERIEZ VOUS CET ETABLISSEMENT ?

 *

Note sur 10

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Les points positifs de votre séjour 
Les points à améliorer de votre séjour 
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