Request edit access
ENCUESTA PREVENTIVA DE SALUD
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.- INFORMACION DEL INVESTIGADOR Y/O ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos *
R.U.T *
Teléfono de contacto *
E-mail *
2.- RESULTADOS DEL CONTROL
Presenta alguno de los siguientes síntomas *
Tuvo contacto con personas confirmadas con coronavirus en los últimos 14 días *
Regreso de un viaje al extranjero en los últimos 14 días *
3.- OBSERVACIONES
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms