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矯正Web問診票
あすはな歯科　矯正検査・診断の申込フォームです。
入力後、公式LINEもしくはお電話（0940393982）にて、お約束（予約）を確定いたします。
今度のお約束（予約）確認等のご連絡のため、公式LINEのご登録をお願い致します。

なお、矯正目的ではない方、応急処置が必要な方は歯科検診・治療Web問診票の方に入力して下さい。
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◆入力後、公式LINEもしくはお電話(0940393982)にて、お約束(予約)を確定いたします。
　今度のお約束（予約）確認等のご連絡のため、公式LINEのご登録をお願い致します。
◆予約決定を行いますので、電話か公式ラインにてご連絡をお願い致します。
◆初回来院時
　・矯正専任スタッフがご希望をお伺いいたします。
　・診断に必要なレントゲン、お口と顔貌写真を撮影します。
　・検査料金は5,500円です。（むし歯チェックなどの、保険診療は行いません）
　＊中学生まで初回は保険診療で状況説明いたします。

◆矯正治療のお支払い方法は現金・カード・デンタルローンの中からお選びいただけます。

入力いただいた個人情報は診療行為、及び、学術的な研究、発表目的以外には使用いたしません。


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