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第12回 女子中高生のための関西科学塾 参加申込みフォーム
<必ずお読みください>
生年月日の入力間違いをされる方が大勢いらっしゃいます。生年月日はイベント保険申し込み時に必要となりますので、必ず正しい生年を入力してください。
「送信」ボタンを一度押しますと、入力内容が送信されます。(「確認」画面は出ません)二重・三重の申込みとなりませんよう、一度「送信」したら数日お待ちいただき、一週間事務局からの連絡が無ければ事務局宛にメールか電話でお問い合わせください。
お名前 *
Your answer
フリガナ *
Your answer
生年月日 *
実習・実験講座参加時の保険加入に必要です。お間違いの無いように入力してください。
MM
/
DD
/
YYYY
所属学校名 *
Your answer
学年 *
郵便番号(例 123-4567) *
半角数字でご記入ください
Your answer
都道府県 *
住所 *
Your answer
メールアドレス *
(必ず連絡がつくアドレスをご記入ください。)※科学塾からのご連絡メールが届くように受信設定をあわせて行っておいてください。
Your answer
メールアドレス(確認) *
(確認のため再入力してください)
Your answer
予備のメールアドレス
(上のアドレスでメールが届かない場合に使用します)
Your answer
電話番号(例 0123456789) *
(半角数字でご記入ください)
Your answer
参加希望日程 *
いくつでも選択出来ます。
Required
同伴者(保護者)の有無 *
同伴される予定の日程を選択してください。(複数選択可)
Required
同伴者(教員)の有無 *
同伴される予定の日程を選択してください。(複数選択可)
Required
連絡事項
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いただいた個人情報は本事業の実施に限り使用いたします。ただし、本事業が関連する各種企画の案内などに使用数留ことがありますのであわせて御了承ください。なお、今後事業を活かす観点からプログラム参加者の意識調査や進路調査などのお願いをすることがあります。
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