Request edit access
宇津救命丸に関するエピソードをお寄せください

いつも宇津救命丸をご愛顧いただき、誠にありがとうございます。

ぜひ、皆さまが『宇津救命丸』を通じて体験された、心温まるご家族とのエピソードや、辛かったご状況やそれがどのように変化したのかなど、大切な思い出をお聞かせいただけませんでしょうか?

エピソードをお送りいただいた皆さま全員に、感謝の気持ちを込めて抽選で「宇津救命丸オリジナルグッズ」をお送りいたします。

皆さまの大切な思い出が、今まさに子育てに悩んでいる方々の勇気や希望となりますように。 ご協力を心よりお待ちしております。

宇津救命丸株式会社 代表取締役 宇津善行

お寄せいただいたエピソードは個人情報を特定できないよう配慮したうえで、現在、子育てに悩む多くのお父さま、お母さまの心の支えとなるよう、ホームページやSNSでシェアさせていただく場合があります。

※お預かりした個人情報は、プレゼントの発送およびご連絡以外には使用いたしません。
 発送までお時間がかかる可能性があります。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
宇津救命丸パッケージ
1)宇津救命丸をいつ頃使用しましたか?(複数回答あり) *
Required
2)いくつぐらいの年齢の方にお使いいただきましたか?(複数回答あり) *
Required
宇津救命丸をお使いになったときのことを思い出して、特に印象に残っているエピソードをお聞かせください。
お子さまや、ご自分の症状でつらかったこと、それがどのように変化したか、または家族の間で語り継がれる心温まる思い出など、どんなことでも結構です。
*
お名前 *
フリガナ *
年齢
郵便番号 *
ご住所 *
電話番号
今回お寄せいただいたエピソード。救命丸を飲んだお子様とのご関係
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 宇津救命丸株式会社.

Does this form look suspicious? Report