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令和8年度 ふくしの出前講演　申込用フォーム
北九州市社会福祉協議会が実施している「ふくしの出前講演」の申込用のフォームです。
各テーマの内容や、気になること・注意点については、ふくしの出前講演リーフレットでご確認ください。
※このフォームを送信された段階では、確定ではありません。
　内容を確認後、申込された方や担当部署などと調整の上、確定とさせていただきます。
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Email *
１．申込される団体と担当者をご記入ください。
【例：北九州市社会福祉協議会（担当：社協 花子）】
 *
２．１で記載した担当者の方と連絡が取れる電話番号をご記入ください。
【例：093-882-4425】
 *
３．出前講演を実施する研修や会議に、名称があればご記入ください。
【例：市民センターの住民向け講座、▲▲地区社協連絡調整会議　など】
４．当日の受講対象者と人数をご記入ください。
【例：地域活動に携わっている方　30名　など】
 *
※人数は、予定・見込みの人数で構いません。
５．実施希望日時をご記入ください。
【例：令和8年4月1日（水） 10：00～11：30　など】
 *
※候補日が複数ある場合、第1希望～　第2希望～と順にご記入ください。（第3希望まで）
６．当日の会場（名称・住所・連絡先）についてご記入ください。
【例：ウェルとばた　戸畑区汐井町1－1　093‐884-4425　　など】　
 *
※名称・住所・連絡先の間にはそれぞれスペースを入れるなど、見た時に分かりやすいようにご協力をお願いいたします。
７．ご希望のテーマ、どれか１つに☑をつけてください。 *
Required
８．７でその他に☑をつけた方へ、希望するテーマ・内容をご記入ください。
９．手話や通訳など配慮が必要なものがあれば、ご記入ください。
【例：参加者の多くが聴覚に障害がある方のため、手話通訳が必要です　など】
※記入された内容については、他団体と調整いたします。（別途講師料が発生する場合があります。）
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