2016年第三屆第二次會員大會暨虹彩織手--琉璃珠的美麗傳說報名表單

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臺南市葫蘆巷讀冊協會在此感謝您參與這次會員活動報名，請協助填妥下列報名資料，方便協會工作人員作業，謝謝您。
協會郵局帳號：局號：0031297 帳號：0382967 戶名：台南市葫蘆巷讀冊協會

1、會員姓名 / 琉璃珠活動報名姓名 *

2、是否為葫蘆巷讀冊協會會員？請勾選符合的身份別 *

是，且已繳交2016年費

是，尚未繳交2016年費，但會利用這次活動一起匯款今年度年費 (請續答第3題)

非會員

3、協會會員是否出席會員大會？ *

會親自出席

無法出席會員大會，但可以委託出席(協助填寫委託單)，請協會和我聯絡

無法出席會員大會，也不方便委託出席

我不是會員，直接回答第4題

4、請勾選符合的身份 *

協會會員

小葫蘆故事團成員

2016原住民文學營 (工作人員、小隊輔、學員…直系家人)

願意同步加入協會，成為協會會員 (請填寫會員申請表並轉帳費用)

非會員，欲參加虹彩織手琉璃珠活動

5、參與活動人數調查 (提供準備茶點、手作材料人數參考用)琉璃珠手作材料每份150元。有效會員：個人會員免費領取1份；家庭會員免費領取2份。 *

0人/不參加此項活動

1人

2人

3人

4人

參與會員大會人數 (例：會員帶1位孩子，人數請寫2)

琉璃珠手作(每份150元)

非會員(每份250元)

6、是否需再繳費？ *

需要，我會先用匯款方式轉帳，請續填第7題

需要，我當天參加活動時再現場繳交(以下的轉帳資料就寫0)

不需要，費用為0 (以下的轉帳資料就寫0)

7、轉帳/匯款銀行行號 *

轉帳後5碼 *

匯款金額 *

匯款日期 *

8、聯絡電話 *

9、聯絡E-mail帳號 *

(備用) 聯絡E-mail帳號

10、備註 (有什麼問題要和協會反應，請寫在這裡)

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