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FORMATO DE INSCRIPCIÓN III CONGRESO NACIONAL E INTERNACIONAL DE SIMULACIÓN CLÍNICA EN CIENCIAS DE LA SALUD 2018
LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE SIMULACIÓN CLÍNICA EN CIENCIAS DE LA SALUD INVITA A DILIGENCIAR ESTE FORMATO DE INSCRIPCIÓN AL III CONGRESO NACIONAL E INTERNACIONAL DE SIMULACIÓN CLÍNICA EN CIENCIAS DE LA SALUD A REALIZAR ENTRE EL 17 AL 19 DE MAYO DE 2018 -EN CARTAGENA
INFORMACIÓN PERSONAL
NOMBRES Y APELLIDOS *
Escriba su nombre y apellidos completos
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DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN *
Escriba su número de identificación y ciudad de expedición
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FECHA DE NACIMIENTO
MM
/
DD
/
YYYY
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
Escriba su dirección y ciudad de residencia
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TELÉFONO FIJO
Escriba su indicativo + número fijo
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TELÉFONO CELULAR
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CORREO ELECTRÓNICO *
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ESTUDIOS REALIZADOS
NIVEL ACADÉMICO *
TÍTULO OBTENIDO, UNIVERSIDAD, AÑO Y CIUDAD
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NIVEL ACADÉMICO
TÍTULO OBTENIDO, UNIVERSIDAD, AÑO Y CIUDAD
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NIVEL ACADÉMICO
TÍTULO OBTENIDO, UNIVERSIDAD, AÑO Y CIUDAD
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INFORMACIÓN LABORAL
EMPRESA *
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CARGO
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DIRECCIÓN
Escriba su dirección y ciudad
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TELÉFONO
Escriba su indicativo + número fijo
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OTROS
COSTOS DE PARTICIPACIÓN
ES MIEMBRO DE LA ASOCIACIÓN ACS-CS
Si su respuesta es NO, puede ir a la pagina http://www.simulacionclinicacolombia.org/Asociacion/ para consultar los requisitos; descargar el formulario de inscripción o escribir al correo: info@simulacionclinicacolombia.org, o si lo prefiere podemos enviarle la información y formulario respectivo, simplemente respondiendo en el siguiente espacio: DESEO RECIBIR MAS INFORMACIÓN
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SI YA REALIZO EL PAGO POR FAVOR REGISTRE EL NÚMERO DE COMPROBANTE DE SU CONSIGNACIÓN
Puede enviar copia su consignación al correo info@simulacionclinicacolombia.org
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