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Quels problèmes avez-vous rencontrés sur le moteur ou ses périphériques (turbos, injecteurs…) ? A quel kilométrage ?
Quels problèmes avez-vous rencontrés sur la boîte de vitesses ou la transmission ? A quel kilométrage ?
Quels problèmes avez-vous rencontrés sur l'électronique ou le multimédia ? A quel kilométrage ?
Quels problèmes avez-vous rencontrés sur les trains roulants (suspension, direction…) ? A quel kilométrage ?
Avez-vous rencontré d'autres types de problèmes ? Si oui, à quel kilométrage ?
Avez-vous obtenu une prise en charge financière du constructeur pour certains de ces problèmes ? 
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