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Fiche Santé
Joueurs avec l'association du hockey mineur de St-Basile-le-Grand
Prénom et Nom de l'enfant *
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Division *
Niveau et Équipe *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse courriel *
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# Téléphone Résidence *
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numéro d'assurance maladie
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date d'expiration
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Nom de la mère
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Numéro de cellulaire de la mère
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Nom du père
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Numéro de cellulaire du père
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Information médicale importante, allergies... (écrire aucune si c'est le cas) *
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Médications??
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Blessure au dos, à la tête ou aux articulations dans les derniers deux ans? Autres blessures pertinentes...
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J'autorise le préposé à la sécurité à prendre les mesures qu'il juge nécessaires en cas de maladie ou d'accident? *
Nom de la personne qui a rempli ce formulaire
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Merci de transmettre les informations importantes sur votre enfant qui nous permettront de veiller à sa sécurité.
L'Équipe bénévole de l'Association du Hockey Mineur de Saint-Basile-le-Grand

Ces informations demeureront confidentiels et ne seront conservées que pour la saison en cours,

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