АНКЕТА ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ПОТРЕБ НАСЕЛЕННЯ ЗАБОЛОТІВСЬКОЇ ТЕРИТОРІАЛЬНОЇ ГРОМАДИ У СОЦІАЛЬНИХ ПОСЛУГАХ

Request edit access

Вкажіть Вашу стать *

чоловік

жінка

Скільки Вам виповнилося повних років на момент заповнення анкети?

15-25

26-40

41-59

60 та більше

Clear selection

До якої категорії населення Ви себе відносите?

Особи похилого віку

Особи з частковою або повною втратою рухової активності

Малозабезпечені

Багатодітні

Безробітні

Батьки/опікуни дітей із поведінковими розладами

Особи, які потрапили в ситуацію торгівлі людьми

Особи, які постраждали від ухилення виконання обов'язків з виховання дитини

Особи, які постраждали від пожеж, стихійних лих, катастроф

Особи, які втратили соціальні зв'язки, у тому числі під час перебування у місцях позбавлення волі

Особи, які постраждали від домашнього насильства

Особи з інвалідністю

Учасники АТО/ООС або члени родини учасника АТО/ООС

Внутрішньо переміщені особи

Одинокі матері/батьки

Діти-сироти та діти, позбавлені батьківського піклування, особи з їх числа

Не належу до жодної із зазначених категорій

Clear selection

Станом на даний час, Ви отримуєте соціальні послуги, пільги, допомоги, субсидії?

Так, отримую соціальні послуги

Так, отримую пільги

Так, отримую допомоги

Так, отримую субсидію

Ні, не отримую

Які соціальні послуги Ви бажаєте отримувати?

Догляд вдома, денний догляд

Підтримане проживання

Соціальна адаптація

Соціальна інтеграція та реінтеграція

Надання притулку

Екстрене (кризове) втручання

Консультування

Соціальний супровід

Представництво інтересів

Посередництво (медіація)

Соціальна профілактика

Натуральна допомога

Фізичний супровід осіб з інвалідністю

Переклад жестовою мовою

Догляд та виховання дітей в умовах, наближених до сімейних

Супровід під час інклюзивного навчання

Інформування

Other:

Чи потребуєте Ви соціальної допомоги на даний час? Вкажіть, якої саме (можна обрати декілька варіантів):

Грошової допомоги

Продуктів харчування

Ліків

Предметів санітарної і особистої гігієни

Одягу, взуття та інших предметів першої необхідності

Технічних засобів реабілітації

Предметів догляду за дітьми

Путівки на оздоровлення

Житлової субсидії

Пільги

Догляду та допомоги вдома

Послуги соціальної адаптації (лекції, робота з психологом, організація дозвілля)

Натуральної допомоги (обробіток присадибної ділянки, генеральне прибирання, ремонтні роботи)

Консультації з юридичних, соціальних, психологічних питань

Інформування щодо запобігання насильству, соціально-небезпечних хвороб

Допомоги з працевлаштування

Допомоги в оформленні документів

Соціального супроводу сім'ї/особи

Ні, не маю потреби

Чи готові Ви отримувати соціальні послуги за плату?

Так

Ні

Clear selection

Якщо Ви відповіли на попереднє питання "так", то вкажіть соціальні послуги, за які готові платити.

Чи потребуєте Ви отримання додаткових соціальних послуг?

Так, потрібні послуги, які надаються, але у більшому обсязі

Так, мені потрібні соціальні послуги, але вони не надаються в моєму населеному пункті

Ні, не маю потреби

Other:

Clear selection

Як Ви вважаєте, які саме заклади соціального обслуговування необхідні мешканцям громади, які опинилися у складних життєвих обставинах та потребують допомоги? Можна обрати декілька варіантів.

Спеціалізований заклад для постійного або тимчасового проживання осіб похилого віку, осіб з інвалідністю, які потребують постійної сторонньої допомоги та догляду

Заклад для надання послуг ночівлі для бездомних осіб

Заклад комплексної реабілітації осіб з інвалідністю та дітей з інвалідністю

Запровадження послуги цілодобового догляду за особами похилого віку та особами з інвалідністю

Денний центр та кризова кімната для осіб постраждалих від насильства

Other:

Якщо Вам відомо про сім'ю/особу, яка перебуває у складних життєвих обставинах та потребує надання соціальних послуг, вкажіть контактні дані цієї сім'ї/особи (ПІП, адреса, телефон)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms