SKRINING PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) RISIKO PENYAKIT STROKE UPTD Puskesmas Rawat Inap Rangkasbitung

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

SKRINING PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) RISIKO PENYAKIT STROKE UPTD Puskesmas Rawat Inap Rangkasbitung

Skrining Risiko Stroke

Semua identitas diri dan jawaban di formulir ini bersifat RAHASIA.

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Perempuan

Laki-laki

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Tanggal Lahir (HH/BB/TTTT)
*

YYYY

Usia *

Pendidikan Terakhir *

SD/MI/Sederajat

SMP/MTS/Sederajat

SMA/SMK/MA

Sarjana (S1/S2/S3)

Other:

No Telepon / Whatsapp pribadi AKTIF yang dapat dihubungi

Alamat Lengkap (Sesuai KK/KTP)
*

Kelurahan *

Cijoro Lebak

Cijoro Pasir

Muara Ciujung Barat

Muara Ciujung Timur

Rangkasbitung Barat

Rangkasbitung Timur

Other:

RT *

RW *

Nama Sekolah / Institusi Tempat Bekerja
*

Apakah Anda merokok? Jika Ya, sebutkan berapa batang dalam sehari & terakhir Anda merokok!

*jika tidak merokok, isi TIDAK

Apakah Anda rutin konsumsi alkohol? *

Tidak

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report