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CADASTRO ATENDIMENTO PROJETO ASESE COVID  19.
Esse formulário faz parte do procedimento de atendimento do Asese. O atendimento será realizado  online, uma vez por semana,  com duração de uma hora ou mais * se necessário). O objetivo é apoio pessoas em momentos de angustia e sofrimento a partir de um processo de aconselhamento psicossocial na perspectiva da logoterapia e analise existencial. As informações, bem como, o processo de atendimento são sigilosos e respeitamos o sigilo profissional. Essa atividade é regularizada pela Pró-reitora de Extensão da Unioeste.
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 Você declara  que as infirmações fornecidas são a expressão da verdade?
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Qual o seu nome ?
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Qual o seu nome ?
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Qual o seu endereço ?
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Qual o seu Estado?
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Qual a sua cidade?
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4. Localização, você mora na zona ?
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Rural
Urbano
Urbano/Rural
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5. Sobre você , qual sua idade?
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10 a 15
16 a 20
21 a 25
26 a 30
31 a 35
36 a 40
41 a 45
46 a 50
51 a 55
+ 56
Opção 8
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6. Qual o seu sexo?
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Masculino
Feminino
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7. Qual a sua nacionalidade ?
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8. Qual o seu estado civil?
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casado (a)
solteiro (a)
viúvo (a)
divorciado (a)/separado (a)
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9. Quantas pessoas moram em sua casa?
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1 a 5
6 a 10
11 a 15
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10. Você tem filhos?
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não
sim
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11. Se sim, quantos filhos?
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12. Tem alguma crença religiosa/espiritual?
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Não
Sim
Talvez
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13. Se tem alguma crença religiosa/espiritual, qual seria?
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Cristã católica Traditional
Cristã católica carismática
Cristã protestante tradicional ( metodista, presbiteriano, batista, luterano, etc.)
Cristã pentecostal e neo-pentecostal ( assembleia, congregação, quadrangular, Deus é Amor, Universal do Reino de Deus etc.)
Espirita Alan Kardec
Afro ( Umbanda e Candomblé)
Budista
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14. Qual a sua escolaridade?
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Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Ensino superior incompleto
Pós-graduação incompleta
Pós-graduação completa
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15. Condição laboral. Assinale a alternativa que melhor caracteriza sua atual situação.
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Emprego fixo com carteira assinada
Emprego fixo contrato temporário
Concursado servidor público
Estagio / Bolsista
Impossibilitado por conta de outras razões
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16. Em relação a sua atual condição laboral. Assinale o nível de satisfação em sua realização na atualidade.
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Muito satisfatório
satisfeitório
razoavelmente satisfeitorio
insatisfatório
Muito insatisfatório
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17. Em relação a sua atual condição laboral. Por conta da crise do COVID 19, como você se encontra? Assinale a alternativa que melhor caracteriza sua atual situação.
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Empregado
De ferias coletivas
Impedido por razões diversas
Demitido
Aviso prévio
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18. Você depende financeiramente de alguém?
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Sim
Não
Talvez
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19. Atualmente qual seria sua renda familiar mensal?
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R$ 900 a R$ 1.500
R$ 1.501 a R$ 2.000
R$ 2001 a R$ 2.500
+ de 2.501,00
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19. Você tem algum problema de saúde?
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Não
Sim
Talvez
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20. Se você tem algum problema de saúde? Qual?
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21. Se você tem algum problema de saúde você toma algum medicamento.  
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não
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Uhh22. O que motivou você a procurar esse serviço ?
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23. E qual é sua expectativa em relação a esse  serviço ?
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4. Localização, você mora na zona ?
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6. Qual o seu sexo?
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7. Qual a sua nacionalidade ?
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8. Qual o seu estado civil?
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9. Quantas pessoas moram em sua casa?
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10. Você tem filhos?
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11. Se sim, quantos filhos?
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12. Tem alguma crença religiosa/espiritual?
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13. Se tem alguma crença religiosa/espiritual, qual seria?
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14. Qual a sua escolaridade?
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15. Condição laboral. Assinale a alternativa que melhor caracteriza sua atual situação.
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16. Em relação a sua atual condição laboral. Assinale o nível de satisfação em sua realização na atualidade.
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17. Em relação a sua atual condição laboral. Por conta da crise do COVID 19, como você se encontra? Assinale a alternativa que melhor caracteriza sua atual situação.
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18. Você depende financeiramente de alguém?
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19. Atualmente qual seria sua renda familiar mensal?
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19. Você tem algum problema de saúde?
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20. Se você tem algum problema de saúde? Qual?
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21. Se você tem algum problema de saúde você toma algum medicamento.  
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Uhh22. O que motivou você a procurar esse serviço ?
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23. E qual é sua expectativa em relação a esse  serviço ?
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