Request edit access
Medische fiche 2020 - 2021
Met dit formulier in te vullen, weten wij als leiding zeker of de huidige gegevens van uw kind nog up-to-date zijn. Dit is zeer belangrijk voor de leden die vorig jaar ook lid waren van KLJ Schiplaken, zo blijven wij up to date van eventuele adresveranderingen en dergelijke.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Van welke tak was uw kind vorig jaar lid? *
Van welke tak is uw kind dit jaar lid? *
Naam kind *
Voornaam kind *
Geboortedatum kind *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres (Straat + nummer) *
Gemeente *
GSM nummer van lid (indien van toepassing)
Emailadres van lid (indien van toepassing)
Huistelefoon
Naam ouder 1 *
Voornaam ouder 1 *
GSM nummer ouder 1 *
Emailadres ouder 1 *
Mag ouder 1 gecontacteerd worden om KLJ Schiplaken te ondersteunen door middel van ons ouder comité (groep van ouders waar wij raad/hulp bij vragen wanneer nodig)? *
Naam ouder 2
Voornaam ouder 2
GSM nummer ouder 2
Emailadres ouder 2
Mag ouder 2 gecontacteerd worden om KLJ Schiplaken te ondersteunen door middel van ons ouder comité (groep van ouders waar wij raad/hulp bij vragen wanneer nodig)? *
Bent u akkoord dat er foto's van uw zoon of dochter op de website of op de facebookpagina/instagram/twitter worden geplaatst? *
Rijksregisternummer *
Identiteitskaartnummer *
Naam en telefoonnummer van de huisarts *
Bloedgroep
Inenting Klem
Ziekteningrepen
Aandoeningen (ook belangrijk voor kamp en weekend!!)
Clear selection
Speciale medicatie
Geeft u toestemming om medicatie toe te dienen? *
Eet uw kind vegetarisch/veganistisch?
Clear selection
Verdere opmerkingen
Lidgeld *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of KLJ-Lokalen Schiplaken. Report Abuse