SOAL SELIDIK PENDERMA DARAH ISWANAH RESOURCES SDN BHD

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Hari & Tarikh : Sabtu 21/10/2023

Waktu : 9 pagi - 3 petang
Alamat : Dewan Masyarakat Taman Gombak, Jalan 3 Taman Gomabk, 68100 Batu Caves, Selangor.

Objektif :
Iswanah Health Care mengadakan kempen ini bertujuan untuk memberikan peluang kepada penduduk awam dan sukarela untuk menyumbang darah, yang berpotensi menyelamatkan nyawa dan menyokong sistem penjagaan kesihatan.

Hubungi Kami : 019-4990469 (Ms Thila)

Email *

Nama Penuh

Full Name

Nombor Kad Pengenalan

IC Number

Nombor Telefon

Contact Number

Warganegara

Nationality

Warganegara / Malaysian

Bukan Warganegara / Non-Malaysian

Umur

Age

16 tahun dan ke bawah / below 16 years

17 - 25 tahun / years

26 - 40 tahun / years

41 - 55 tahun / years

56 - 64 tahun / years

65 tahun dan ke atas / above 65 years

Berat Badan

Body Weight

Kurang dari 49kg / Less than 49kg

50kg - 65kg

66kg - 75kg

76kg - 85kg

86kg - 99kg

Lebih dari 100kg / More than 100kg

Adakah anda menghidap penyakit berikut?

Do you suffer from the following diseases?

Ya / Yes

Tidak / No

HIV / AIDS

Hepatitis

Malaria

Adakah anda seorang Ibu yang. . .

Are you a mother who is . . .

Ya / Yes

Tidak / No

Hamil / Pregnant

Menyusu / Breastfeeding

Adakah anda terlibat dengan penggunaan dadah atau alkohol?

Are you taking any drugs / under the influence of alcohol?

Ya / Yes

Tidak / No

Dadah / Drugs

Alkohol / Alcohol

Adakah anda mengambil sebarang suntikan / tindikan dalam tempoh 14 hari?

Did you take any injections / piercings within 14 days?

Ya / Yes

Tidak / No

Adakah anda penghidap penyakit kronik seperti. . .

Do you suffer from chronic diseases such as . . .

Kanser / Cancer

Masalah Kulit / Skin Problem

Kebakaran Parah / Fire Injury

Masalah Jantung / Heart Problem

Masalah Buah Pinggang / Kidney Problem

Kegagalan Ginjal / Kidney Failure

Tumor Otak / Brain Tumor

Pembedehan Otak / Brain Surgery

Hipertensi / Hypertension

Pemindahan Organ / Organ Transplant

Kencing Manis / Diabetes

Tiada / None

Other:

Required

Anda ada melancong ke luar negeri?

Have you been travelling?

Ya. Dalam tempoh 7 hari / Yes. Within 7 days

Ya. Dalam tempoh 7 hari / Yes. Within 30 days

Ya. Dalam tempoh 90 hari / Yes. Within 90 days

Ya. Dalam tempoh 180 hari / Yes. Within 180 days

Tidak / No

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms