Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

טופס הרשמה לתכנית 'מקום לשיח' תשע"ט

שם ושם משפחה *

כתובת דוא"ל *

מספר טלפון *

כתובת *

תוכנית *

מחצית 1,250 ש"ח

מחצית לחצי יום 750 ש"ח

שיעור אחד למחצית 550 ש"ח

שיעור יחיד 60 ש"ח

Required

אמצעי תשלום *

אשראי - https://secure.cardcom.co.il/e/2UT/ (תרומה דרך עמוד התרומות באתר הישיבה. אנא - עדכנו אותנו במייל נפרד על תשלום באופן זה)

העברה בנקאית - דיסקונט 11, סניף 331 כנפי נשרים, 1628153

צ'ק - לפקודת ישיבת שיח יצחק, ת.ד.6671 אפרת, 9043500

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy