Request edit access
2019MHB学会研究大会          事前参加申し込みフォーム
開催日: 2019年8月 7~8日
開催地: 立命館大学衣笠キャンパス
お問い合わせ: mhb.taikai.2019@gmail.com

※事前申し込み期間は7月10日(水)午後5時(東京時間:UTC+9)までです。

※誤って送信ボタンを押した場合には、お手数ですが、再度回答をご入力ください。また、何か変更が生じた場合も(記載ミスに気が付いた、大会参加申込のみだったが懇親会にも参加したいなど)再度ご入力ください。複数回答があった場合には、回答時間の新しい方を残し、古い方を削除します。

※申し込みと同時、もしくは前後1週間以内に、大会参加費および懇親会に参加される方は懇親会費を、以下の口座まで振り込んでください。
※学会会員年会費の振込口座とは異なりますので、ご注意ください。

   1. ゆうちょ銀行からの送金の場合
   ・ 記号番号 14470—50158621
   ・ 加入者名(口座名義) 湯川 笑子 (ユカワ エミコ)

   2.他の金融機関からの振込の場合
   ・ 銀行名: ゆうちょ銀行(金融機関コード9900、店番号448)
   ・ 預金種目: 普通預金
   ・ 店名: 四四八 店 (読み方: ヨンヨンハチ 店)
   ・ 口座番号: 5015862
   ・ 口座名義 湯川 笑子 (ユカワ エミコ)

     (口座名義は個人名になっていますが、2019年度MHB大会実行委員会としての特設口座です)

※1回の振り込みにつき「一人分」のみを振り込んでください。
※大会参加費と懇親会費は一人分を一括して振り込んでいただいても結構です。
※懇親会は、準備の都合上当日参加は受け付けません。このフォームでお申し込みください。
※いったん振り込まれた大会参加費および懇親会参加費は理由のいかんを問わず返金できません。
※送金手数料は申込人のご負担でお願いします。振り込み方によって手数料が異なりますので、ご注意ください。

※海外在住で代理人による振込が困難な方は、このフォームで事前参加を申し込み、大会参加費は当日現金で(一般会員・学生会員:2000円、準会員・非会員:4000円)お支払いください。ただし、懇親会も参加される場合には、食べ物等の準備費用の都合上、当日支払いは不可能です。日本在住の方に代理での振込を依頼してください。

※この申込フォームは、順に、以下のような項目が設定されています。
◆全員ご記入ください。
 メールアドレス、お名前、お名前(カタカナ)、ご所属、資格(一般会員、学生会員、準会員、非会員)
◆以下は該当する項目のみご記入ください。
 ・一般会員・学生会員のみ:学会年会費の納入日
 ・大会参加費の納入日、代理人が振込んだ場合の振込名義人
 ・懇親会参加費の納入日、代理人が振込んだ場合の振込名義人
 ・手話通訳の申し込み

※参加申込に関するご連絡、ご質問は、mhb.taikai.2019@gmail.com までお願いいたします。
 もしこのフォームに入力できなかった場合も、mhb.taikai.2019@gmail.com にご連絡ください。

Email address *
お名前(漢字 例:山本太郎 )(ローマ字表記 例:Taro Yamamoto)どちらかをご記入ください。 *
Your answer
お名前(カタカナで 例:ヤマモト タロウ) *
Your answer
ご所属 *
Your answer
資格 *
一般会員・学生会員のみ:学会年会費納入日(何日かが不明な場合は1日と記入してください)
MM
/
DD
/
YYYY
大会参加費(一般会員・学生会員:2000円、準会員・非会員:4000円)の納入日(納入予定日、申し込み時点で未納の場合には必ず1週間以内に納入してください)
MM
/
DD
/
YYYY
大会参加費を代理人が振込んだ場合の振込名義人
Your answer
懇親会参加費(3800円)の納入日(納入予定日、申し込み時点で未納の場合には必ず1週間以内に納入してください)
MM
/
DD
/
YYYY
懇親会参加費を代理人が振込んだ場合の振込名義人
Your answer
手話通訳をご希望の方は下の「手話通訳を希望」をお選びください。全ての発表に通訳はつきません。後ほど日程などをご相談させていただきます。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service