Ön Görüşme Formu
Tüm sorulara özenle cevap vermeniz önemlidir. 
Zaman ayırdığınız için teşekkürler...
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Adınız Soyadınız *
Cinsiyet *
Yaş *
Boy ve kilo *
Cep Telefonu *
Mail adresiniz
Mesleğiniz *
Devam Eden Hastalıklarınızı diğer Sağlık Sorunlarınızı açıklayınız.

Kullanmakta olduğunuz ilaçları yazınız. 

Kullanmakta olduğunuz besin desteklerini yazınız. 

Bu tabloya bakarak genel olarak hangi tipte dışkıladığınızı yazınız. Ve günde kaç kez dışkılıyorsunuz?
Captionless Image

Sık sık kabızlık/ishal yaşar mısınız? Hangisi olduğunu belirtiniz.

Clear selection

İdrarınızı ağrı/koku/renk yönünden değerlendiriniz. (örn: ağrısız, açık sarı, kokusuz)

Günde ortalama kaç kez idrara çıkarsınız?

SİZE UYANI İŞARETLEYİNİZ.

Hangi gıdalar sizi şişirir detaylı belirtiniz.

Yemek yedikten sonra uykunuz gelir mi?

Clear selection

Tatlı krizleri yaşar mısınız?

Clear selection

Stres durumunuzu değerlendirecek olursanız 1 ile 10 arasında kaç puan verirsiniz?

Sabah uyandığınızda enerjiniz nasıldır? Yorgun mu kalkarsınız?

Clear selection

Uyuma ve uyanma saatleriniz genel olarak kaçtır?

Uykuya dalmada zorluk çeker misiniz?

Clear selection

Gece uyurken sık sık uyanır mısınız?

Clear selection

Çok sık hasta olur musunuz?

Clear selection

Ne sıklıkta alkol alırsınız? Alıyorsanız tercihiniz genelde hangisi olur? (rakı, şarap, bira vs.)

Size uyanları işaretleyiniz.

Ayağınıza/Bacağınıza sık sık kramp girer mi?

Clear selection
Aşağıdaki semptomlardan sık yaşadıklarınızı işaretleyiniz.

El ve ayaklarınız genelde soğuk mudur?

Clear selection

Bildiğiniz herhangi bir besine alerjiniz var mı?

Gün içerisindeki su tüketiminiz ortalama kaç litredir?

Genelde kaç öğün beslenirsiniz? (Atıştırmak için bir tane fındık bile yeseniz bu öğün yerine geçer.)

Öğün atlamak sizi çok etkiler mi? Açken nasıl hissedersiniz? 

Sabahları aç uyanır mısınız? (Şiddetini açıklayınız.)

Sigara kullanır mısınız? Sıklığını belirtiniz.

Yemekleri daha çok evde mi pişirirsiniz?

Clear selection

Ne sıklıkla dışarıdan yersiniz? Dışardan yemek zorunda kaldığınızda genel olarak ne tercih edersiniz?

Sabahları saat kaçta uyanırsınız? ve ilk öğününüzü ne zaman yaparsınız?
Akşam yemeğinizi saat kaçta yersiniz? 
Gece saat kaçta uyursunuz?

Paketli ürün tüketimi sıklığınız nedir? Size uyanı işaretleyiniz.

Clear selection

Süt ve süt ürünleri tüketim sıklığınız nedir?

Clear selection

Sebze tüketimi sıklığınız nedir? 

Clear selection

Salam/sucuk/sosis gibi işlenmiş ürünleri tüketiminiz nasıldır?

Clear selection

Tatlı/bisküvi/kek/hamurişleri tüketiminiz nasıldır?

Clear selection

Yemeklerinizde yağ kaynağı olarak ne kullanıyorsunuz?

Clear selection

Gazlı içecekleri tüketim sıklığınız nedir? (kola, fanta, gazoz, ice tea vs)

Kahve/nescafe ne sıklıkla içersiniz? İçmediğinizde arar mısınız?

Hareketsiz bir yaşam tarzınız mı var? Spor/Egzersiz yapıyorsanız sıklığıyla belirtiniz.

Sosyalleşiyor musunuz? Düzenli olarak görüştüğünüz aileniz, arkadaşlarınız var mı?

Bir hobiniz var mı? Düzenli olarak yapmaktan zevk aldığınız bir uğraşınız var mı? Örn. Örgü, karakalem vs

Neden Fonksiyonel Beslenme Programı almak istediğinizi birkaç cümleyle özetler misiniz?
"Diyet sürecim hakkında bilgilendirildim. Verilen diyet protokolü ve takibi kendi rızam dahilindedir." şeklinde aşağıdaki alana yazınız.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms