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2025.07.19赤ちゃんの世界へようこそ
7/19 (土) 14:00から村上病院で「赤ちゃんの世界へようこそ」のイベントを開催します。
今回は小学生高学年から20歳までの方が対象です。
参加をご希望の方は以下の質問に回答してください。
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学年を選択してください。(小学生高学年~20歳対象) *
ハイフンをつけて電話番号を入力してください。※当日連絡がつくもの(ハイフンは真ん中の棒です。) *
保護者の方も参加されますか?(最大1名) *
当日HPVワクチンの接種を希望されますか。(ご希望の方は当日母子手帳の持参をお願いします。) *
今回のHPVワクチンの接種は何回目ですか。(既に3回接種された方は対象外です。) *
住民票の住所はどちらですか。 *
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