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First, Last  Name / Nombre, Apellido *
Phone number / Número de teléfono *
Household Size / Tamaño de Hogar *
Zipcode / Código Postal  *
Age(s) of my children / Las edades de mis hijos *
Required
I have places I go in the community where I feel welcome and safe./ Hay lugares a los que voy en la comunidad donde me siento bienvenido y seguro. *
My family currently participates in the following leisure activities (Check all that apply)/ 
Mi familia participa actualmente en las siguientes actividades de ocio (Marque todas las que correspondan) *
Required
If you marked "other", what additional leisure activities is your family involved in?/ Si marcó "otro", ¿en qué actividades de ocio adicionales participa su familia? *
I have consistent wellness practices that keep me healthy and happy./ Tengo prácticas de bienestar constantes que me mantienen saludable y feliz. *
My wellness practices include: (mark all that apply) / Mis actividades de autocuidado incluyen: (marque todo lo que corresponda) *
Required
I have a good support network/ Tengo una buena red de apoyo. *
My support network consists of / 
Mi red de apoyo está formada por *
Required
My level of stress is / Mi nivel de estrés es *
I manage my stress well / Manejo bien mi estrés *
Current family stressors include/ Los estresantes familiares actuales incluyen *
Required
Family stress (financial, food, housing, etc) affects our children / El estrés familiar (financiero, alimentario, de vivienda, etc.) afecta a nuestros hijos *
How are your children doing currently? (check all that apply)/ ¿Cómo están tus hijos actualmente? (marca todas las que correspondan) *
Required
The current political climate and recent ICE raids have affected my family /El clima político actual y las recientes redadas de ICE han afectado a mi familia
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Because of the current political climate and recent ICE raids, my family participates less in the following activities/ Debido al clima político actual y las recientes redadas de ICE, mi familia participa menos en las siguientes actividades *
Required
Anything else you would like to add regarding your family's current health and well-being? / ¿Algo más que le gustaría agregar respecto a la salud y el bienestar actual de su familia?
Are there any topics or activities you would like to see in future programming? We would love to hear your interests, concerns, and ideas! / 
¿Hay algún tema o actividad que te gustaría ver en la programación futura? ¡Nos encantaría conocer tus intereses, inquietudes e ideas!
I understand that the information shared may be used for research or educational purposes. My personal information and responses will be anonymized to protect me and my family's privacy. / Entiendo que la información compartida puede usarse con fines educativos o de investigación. Mi información personal y mis respuestas serán anónimas para proteger mi privacidad y la de mi familia. *
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