Request edit access
FORMULIR PENGAJUAN SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH
Formulir ini diisi untuk pengajuan surat keterangan masih kuliah untuk melengkapi berkas tunjangan anak bagi PNS/Instansi Pemerintah/Instansi Swasta
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NAMA LENGKAP
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) *
Contoh: 17/123456/KU/12345
PROGRAM STUDI *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
NAMA ORANG TUA (dituliskan lengkap jika ada Gelar)
INSTANSI TEMPAT BEKERJA ORANG TUA (mohon disebutkan secara jelas)
NIP/NPP/NRP/NIK/NPK/NRK
PANGKAT/GOLONGAN (*Khusus PNS/Polri/TNI)
Clear selection
JUMLAH LEMBAR SURAT
Clear selection
NOMOR HP (WA)
Alamat Email (diusahakan email ugm)
Bersama ini saya menyatakan bahwa data yang saya cantumkan adalah benar. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Universitas Gadjah Mada. Report Abuse