Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PENGAJUAN SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH
Formulir ini diisi untuk pengajuan surat keterangan masih kuliah untuk melengkapi berkas tunjangan anak bagi PNS/Instansi Pemerintah/Instansi Swasta
*Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi kami di email
akademik.fk@ugm.ac.id
atau Hotline WA Akademik melalui: 08112574441
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
NAMA LENGKAP
Your answer
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
*
Contoh: 17/123456/KU/12345
Your answer
PROGRAM STUDI
*
Gizi Kesehatan
Ilmu Keperawatan
Kedokteran
Profesi Dokter
Profesi Ners
Profesi Dietisien
TANGGAL LAHIR
*
MM
/
DD
/
YYYY
NAMA ORANG TUA (dituliskan lengkap jika ada Gelar)
Your answer
INSTANSI TEMPAT BEKERJA ORANG TUA (mohon disebutkan secara jelas)
Your answer
NIP/NPP/NRP/NIK/NPK/NRK (Nomor Pegawai)
Your answer
PANGKAT/GOLONGAN (*Khusus PNS/Polri/TNI)
Pembina Utama, Gol. IV/e
Pembina Utama Madya, Gol. IV/d
Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
Pembina Tingkat I, Gol. IV/b
Pembina, Gol. IV/a
Penata Tingkat I, Gol. III/d
Penata, Gol. III/c
Penata Muda Tingkat I, Gol. III/b
Penata Muda, Gol. III/a
Pengatur Tingkat I, Gol. II/d
Pengatur, Gol. II/c
Pengatur Muda Tingkat I, Gol. II/b
Pengatur Muda, Gol. II/a
Other:
Clear selection
JUMLAH LEMBAR SURAT
1 lembar
2 lembar
3 lembar
Other:
Clear selection
NOMOR HP (WA)
Your answer
Alamat Email (diusahakan email ugm)
Your answer
Bersama ini saya menyatakan bahwa data yang saya cantumkan adalah benar.
*
Setuju
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Universitas Gadjah Mada.
Report Abuse
Forms
