FORMULIR PENGAJUAN SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH TUNJANGAN (bagi Mahasiswa Sarjana)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

FORMULIR PENGAJUAN SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH TUNJANGAN (bagi Mahasiswa Sarjana)

Formulir ini diisi untuk pengajuan surat keterangan masih kuliah untuk melengkapi berkas tunjangan anak bagi PNS/Instansi Pemerintah/Instansi Swasta. Mohon isian data diisi lengkap khususnya bagi Orangtua yang bekerja berstatus PNS/Instansi Pemerintah.

*Proses normal surat keterangan aktif kuliah dalam 3-4 Hari dan Jam Kerja (menyesuaikan kondisi)

*File Surat mohon periksa berkala pada menu DMS Simaster

*Berkas/Surat aktif kuliah cetak dapat diambil di akademik melalui Loket layanan Terpadu Gd. Pusat KPTU lt.1 FKKMK UGM

*Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi kami di email akademik.fk@ugm.ac.id atau

Hotline WA Akademik melalui: 08112574441

Email *

NAMA LENGKAP

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) *

Contoh: 17/123456/KU/12345

PROGRAM STUDI *

Gizi Kesehatan

Ilmu Keperawatan

Kedokteran

Profesi Dokter

Profesi Ners

Profesi Dietisien

TANGGAL LAHIR *

YYYY

NAMA ORANG TUA (dituliskan lengkap jika ada Gelar) *

INSTANSI TEMPAT BEKERJA ORANG TUA (mohon disebutkan secara jelas) *

NIP/NPP/NRP/NIK/NPK/NRK (Nomor Pegawai)
*

PANGKAT/GOLONGAN (*Khusus PNS/Polri/TNI)

*Jika sudah pensiun, NIP disesuaikan masa pensiun

Pembina Utama, Gol. IV/e

Pembina Utama Madya, Gol. IV/d

Pembina Utama Muda, Gol. IV/c

Pembina Tingkat I, Gol. IV/b

Pembina, Gol. IV/a

Penata Tingkat I, Gol. III/d

Penata, Gol. III/c

Penata Muda Tingkat I, Gol. III/b

Penata Muda, Gol. III/a

Pengatur Tingkat I, Gol. II/d

Pengatur, Gol. II/c

Pengatur Muda Tingkat I, Gol. II/b

Pengatur Muda, Gol. II/a

Other:

NOMOR HP (WA) *

NOMOR Orangtua(WA aktif) *

Alamat Email (diusahakan email ugm) *

Alamat Email OrangTua *

Alamat Lengkap *

Catatan Khusus

Silahkan menuliskan info tambahan atau catatan tertentu (Jika ada)

Bersama ini saya menyatakan bahwa data yang saya cantumkan adalah benar. *

Setuju

Required

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Universitas Gadjah Mada.

Does this form look suspicious? Report

Forms