Request edit access
FORM PENDAFTARAN ANGGOTA BARU NISSAN X-TRAIL INDONESIA
DATA DIRI (Mohon Diisi Dengan Lengkap)
Nama Lengkap *
Your answer
Nama Panggilan *
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Rumah (Lengkap) *
Your answer
Kota Domisili *
Your answer
No KTP *
Your answer
No Handphone {Support TELEGRAM (format 0812-111-222-3)} *
Your answer
Telepon Rumah
Your answer
Alamat Email *
Your answer
Ukuran Baju Seragam NXI *
DATA KENDARAAN
No Polisi *
contoh B 1649 RFS
Your answer
Warna *
Your answer
Type Kendaraan *
Required
Tahun Pembuatan *
contoh 2008
Your answer
Nama Social Media aktif (Instagram, Facebook, Path)
Your answer
Keterangan
Terima kasih sudah melakukan pendaftaran di Nissan X-trail Indonesia.

No. ID Member akan diberitahukan setelah Form ini diisi lengkap dan Biaya pendaftaran telah di transfer ke rekening dibawah ini:
Bank : BRI cabang PEKAYON
Nomor Rekening : 0423-01-000476-56-6
Atas Nama : Nissan X-trail Indonesia
Nominal : Rp. 360.000,- (Tiga ratus enam puluh ribu rupiah)

Setelah transfer harap memberikan konfirmasi dengan mengirimkan bukti transfer beserta foto KTP, STNK dan SIM kepada:

NXI Official Pusat/Nasional – Keanggotaan dan Chapter - Keanggotaan (Sesuai domisili):
1. Pusat/Nasional
Saudara Kesit (NXI-010) di nomor : 0811-95-00-133
Saudara Kesit (NXI-010) di email : Keanggotaan.nxi@gmail.com & kesit.rokeu@gmail.com

2. Wilayah Jakarta Depok : JDM - Jakarta Depok Member Chapter
Saudara Arman (NXI-311) di nomor : 0812-9878-9297

3. Wilayah Bekasi : ZoMBie – Zona Member Bekasi Chapter
Saudara Rensi (NXI-064) di nomor : 0816-11711-09

4. Wilayah Tangerang : TangRayBray – TANGerang RAYa Banten RAYa Chapter
Saudara Adit (NXI-250) di nomor : 0812-9888-1055

5. Wilayah Bogor : PakBo – Pakuwon Bogor Chapter
Saudara Idy (NXI-215)di nomor : 0878-7202-2269

6. Wilayah Jawa Barat : TaPa - Tatar Parahyangan Chapter
Saudara Elpan (NXI-109) di nomor : 0812-2345-8384

7. Wilayah Jawa Tengah : CJC - Central Java Chapter
Saudara Teguh (NXI-327) di nomor : 0817-9503-705

8. Wilayah Jawa Timur : EJC - East Java Chapter
Saudara Ali (NXI-343) di nomor : 0813-3181-5552

Untuk mempermudah komunikasi seluruh member NXI, diwajibkan menggunakan aplikasi Telegram/Whatsapp (Silahkan download di App Store atau Playstore).

Terima kasih

Salam Togetherness,
Nissan X-trail Indonesia
Official

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service