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ブレスワーク・クライアントシート
以下、呼吸についてのご質問にお答えいただき、セッション前までに回答をお願いします。
普段の呼吸を振り返るきっかけにもなりますので、ご活用ください。
個人情報は守秘いたしますのでご安心ください。
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年齢（OO代でお答えください）
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普段のご自分の呼吸について教えてください。
*
Your answer
これまで何回ほど、セッションを受けられましたか？（大体の回数でOKです）
Your answer
特記すべき体験談などあれば、教えてください。
Your answer
ブレスワークを経験したいと思った理由はなんですか？
Your answer
呼吸の質を自身と向き合い成長していくために実践していること（ヨガや瞑想など）今まで受けたメソッドなどあれば教えてください。
Your answer
健康面について教えてください。（アレルギー、摂取している薬、過去の手術など）また、呼吸器系や心臓の病歴、妊娠しているかどうかなどあれば教えてください。
*
Your answer
深い心の傷やトラウマがあれば、話せる範囲で教えてください。
Your answer
オンライン・セッションのための準備と知っておいていただきたいことを読んでいただけましたか？
*
はい
いいえ
私は、ブレスワーク・セッションを受けるにあたり、上記に記入ししたことに間違いがないこと、また心身ともに健康な状態であることを誓います。ブレスワークは時として過去のトラウマが表層に立ち現れたりしますが、それに伴う心や体の変化に、私自身が全責任を負うことを理解します。今後行われる同様のセッションにも、この署名書は有効とし、変更点があればその都度、速やかにお伝えします。ブレスワークセッションを受けるにあたり、以下のチェックボックスにチェックを入れることにより、署名をしたとみなします。
*
はい
いいえ
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