Provider List Request (Solicitud para una Lista de Proveedores)

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We can only process referrals for individuals that are already “Eligible” for IHSS services.
Solo podemos procesar referencias para individuos que ya son "Elegibles" para servicios de IHSS

First Name/Nombre *

Middle Initial/Segundo Nombre

Last Name/Apellido *

Date of Birth/Fecha de Nacimiento *

Example: January 1, 1970/Ejemplo: 1 de enero de 1970

Last 4 digits of Social Security Number/Últimos 4 dígitos del Número de Seguridad Social: *

Gender/Sexo *

Male/Hombre

Female/Mujer

Language/Idioma *

Phone Number/Número de Teléfonico *

Include area code and phone number/Incluye código de área y número de teléfono

Address/Domicilio *

Include the following: Street address, City, Zip Code. Example: 1234 Public Authority Way, San Diego, 92113/ Incluya lo siguiente: Dirección, ciudad, código postal. Ejemplo: 1234 Public Authority Way, San Diego, 92113

Date of Referral/Fecha de Solicitud *

YYYY

IHSS Case Number/Numero de caso de IHSS *

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