Request edit access
Form Registrasi menjadi Member Avanza Xenia Club Indonesia
)* Untuk biaya Registrasi dikenakan sebesar Rp. 100.000,- Transaksi ke Bendahara Umum AXCI
Bank BCA - Cab Bekasi
Rekening : 066.096.5912
A/n Nandang Adi Nugroho
Bendahara Umum AXCI

)** Untuk pemesanan Uniform / Kemeja AXCI akan dikenakan biaya Rp.150.000 /pcs, transaksi bisa melalui Transfer :
Bank BRI
Rekening : 725.701.013.793.531
A/n Amsar Hermawan
Ketua Umum AXCI

)*** Untuk persyaratan (KTP Asli+SIM+STNK+Foto) bisa langsung dikirim via Email : axcipusat@gmail.com



)**** Untuk konfirmasi pembayaran bisa Hub :
Om Amsar +62 8571 1692 723 [Ketua Umum]
Om Inay +62 812 1925 4770 [Waketum]
Om Adie +62 812 1833 9399 [Bendahara Umum]

Website : http://www.Avanzaxeniaclubindonesia.com
Email address *
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA AVANZA XENIA CLUB INDONESIA
THE BROTHERS OF SOLIDARITY
AVANZA XENIA CLUB INDONESIA "AXCI"
Nama Lengkap (isi kolom dibawah ini) *
Your answer
Alamat sesuai KTP (isi kolom dibawah ini) *
Your answer
Kode Pos (isi kolom dibawah ini) *
Your answer
Provinsi (isi kolom dibawah ini) *
Your answer
Kota (isi kolom dibawah ini) *
Your answer
Mengetahui Club AXCI dari siapa (isi kolom dibawah ini) *
Your answer
Nomor Handphone (isi kolom dibawah ini) *
Your answer
Status (pilih jawaban dibawah ini) *
Golongan Darah (pilih jawaban dibawah ini) *
Jenis Kelamin (pilih jawaban dibawah ini) *
No KTP (isi kolom dibawah ini) *
Your answer
Jenis Kendaraan & Type (isi kolom dibawah ini) *
Your answer
No Polisi (isi kolom dibawah ini) *
Your answer
Nomor Lambung Member yang sudah memiliki (isi kolom dibawah ini)
Your answer
Apakah anda SETUJU mengikuti peraturan yang berlaku di Club AXCI (pilih jawaban dibawah ini) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service