این پرسشنامه برای گزینش چند نفر جهت انجام یک پروژه جمع آوری داده در شیراز می باشد که نیاز است شرکت کننده ها در یک بازه خاص از نظر یک دست بودن قرار داشته باشند. مشخصات شما تنها برای تماس دوباره با شما استفاده می شود و برای پردازش داده ها و مراحل دیگر آزمایش ها هیچ‌گاه و به هیچ کس مشخصات تماس شما داده نمی شود.

 این پرسشنامه از شما درباره احساسات و افکارتان در یک ماه گذشته می‌پرسد. در هر حالت گزینه نزدیک را گزینش کنید.

0= هرگز      1= تقریبا هیچ‌گاه     2= گاهی اوقات     3= تقریبا بیشتر زمان‌ها        4= بسیاری از زمان‌ها