Request edit access
Form Pengecekan Kesehatan Harian-PT PSB

Note :
✓ Isi Data dibawah ini dengan kondisi pada hari sebelumnya ( Kondisi Aktual )
✓ Isi Data Sebelum jam 10 Pagi
✓ Dilarang menginput data lebih dari satu kali
* Required
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Siapa nama anda? *
Tanggal Hari Ini *
MM
/
DD
/
YYYY
Status Anda Saat Ini *
Apakah Anda berkunjung ke fasilitas kesehatan (Faskes) kemarin? (Rumah sakit/puskesmas/klinik) *
Apa nama faskes yang Anda kunjungi? Tuliskan alasan Anda mengunjungi faskes tersebut? (Lewati saja jika Anda tidak berkunjung ke faskes kemarin)
Berapa pengukuran suhu badan anda hari ini?(contoh: 35.4) *
Berapa pengukuran suhu suami/istri Anda hari ini? lewati jika single. (contoh: 35.4)
Berapa pengukuran suhu anak pertama Anda hari ini? (jika ada), Contoh : (Nama - Suhu Tubuh) Toni-35.1.
Berapa pengukuran suhu anak kedua Anda hari ini? (jika ada), Contoh : (Nama - Suhu Tubuh) Toni-35.1.
Berapa pengukuran suhu anak ketiga, keempat, dst Anda hari ini? (jika ada), Contoh : (Nama - Suhu Tubuh) Toni-35.1, Budi-36.7, Anto-36.3, dst.
Bagaimana Kondisi Kesehatan Anda kemarin? Anda boleh mengisi lebih dari 1 gejala jika memiliki lebih dari 1 gejala. *
Required
Bagaimana Kondisi Kesehatan Keluarga Anda ( Keluarga Satu Rumah ) kemarin? Anda bisa mengisi lebih dari 1 gejala jika memang mengalami lebih dari 1 gejala. Mohon infokan siapa anggota keluarga (Istri,anak,dll) yang mengalami gejala pada pilihan yang lainnya (other). *
Apakah Anda keluar Kota/Daerah lain kemarin? tulis nama kota/daerah yang Anda kunjungi di pilihan yang lainnya (other). *
Apakah Ada Keluarga Anda Yang keluar Kota/Daerah lain ( Keluarga Satu Rumah ) kemarin? Tulis nama Kota/Daerah nya di pilihan yang lainnya (other). *
Apakah Anda kedatangan keluarga dari luar Provinsi Banten kemarin? Tulis nama kota asal keluarga yang datang pada pilihan yang lainnya (other). *
Apakah Anda mengujungi acara pernikahan/pemakaman kemarin?
Clear selection
Jika menghadiri acara di atas, sebutkan dimana?. Contoh: Makam Balung - Cilegon, Sari kuring - Serang.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms